经胸超声心动图在房间隔缺损封堵介入治疗中的应用价值

赵银花，程瑞洪，王朝晖，陈涛，刘朝晖



论著·临床

经胸超声心动图在房间隔缺损封堵介入治疗中的应用价值

赵银花，程瑞洪，王朝晖，陈涛，刘朝晖

目的 探讨经胸超声心动图(TTE)在房间隔缺损(ASD)封堵介入术中及术后随访中的应用价值。方法 回顾性分析继发性ASD并成功行介入封堵术患者31例的临床及影像学资料。术后3 d及3个月复查封堵器的形态和位置，比较介入封堵前后右心功能及肺动脉内径的变化。结果 31例患者封堵器均一次性置入成功，封堵器直径大小与TTE判断大小呈线性正相关(r=0.91,P<0.05)；术后3 d复查封堵器位置良好，心房水平左向右分流消失，四腔比例恢复正常，术后3个月随访均未见残余分流及相关并发症；术后3 d及3个月的右心功能[(包括左房上下径、右室前后径、右室舒张末容积(RVEDV)、右室收缩末容积(RVESV)、右室每搏输出量(RVSV)]及肺动脉内径均较术前明显改善(术后3 d：t=2.01、4.47、3.24、8.99、5.41、3.97，P<0.05；术后3个月：t=5.59、8.49、6.73、10.24、8.63、5.21，P<0.05)，且术后3个月右心功能指标改善均优于术后3 d(t=3.65、3.31、2.09、5.68、5.17、1.58，P<0.05)，但肺动脉内径无统计学意义(t=1.58，P>0.05)。结论 TTE有助于对ASD封堵术进行全程监测，及术后随访与疗效评定。

房间隔缺损；经胸超声心动图；介入封堵术

房间隔缺损(atrial septal defect，ASD)是目前临床较为常见的先天性心脏病，约占所有先天性心脏缺损患者的10%[1]。传统外科手术在临床应用多年，其手术病死率与并发症很低，且远期疗效理想，但由于需要开胸与体外循环(CPB)，对患者机体损伤大，且手术瘢痕影响术后美感。近年来随着介入心脏学的发展，以导管为手段的经皮房间隔缺损介入封堵术得到迅速普及，而超声心动图介导则是该术式最重要的技术环节[2，3]。以往多采用经食管超声(TEE)介导诊断与监测，现已逐渐发展为经胸超声介导，极大减轻了患者痛苦，拓宽了手术适应证[4]。现回顾性分析我院在经胸超声心动图(TTE)引导下行房间隔缺损封堵介入治疗患者31例，取得较好效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2009年1月—2014年6月我院收治继发性ASD患者31例，均经心电图、X线或超声心电图证实。入组标准：(1)房间隔缺损的边界均≥5 mm，边缘清楚，宽厚，并成功应用Amplatzer封堵器行介入封堵治疗；(2)年龄5～70岁；(3)排除其他需手术矫治的心脏畸形，合并肺动脉高压导致明显的右向分流，及其他严重基础疾病。男18例，女13例；年龄17～68(39.4±4.7)岁；ASD缺口直径6～35(18.4±3.7)mm；病程1～13(5.3±2.1)年；临床表现主要为心悸、气短、双下肢水肿等，其中合并高血压5例，糖尿病2例，房性早搏1例。

1.2 方法

1.2.1 彩色多普勒超声检查： 采用PHILIPS彩色多普勒超声仪，探头频率为2.0～5.5 MHz。术前通过胸骨旁切面、剑突下切面、心尖四腔切面等多个切面测量ASD的位置、大小及缺损边缘的硬度及长度，缺损处血液分流方向及肺动脉压等。

1.2.2 手术方法： 局部麻醉下，穿刺右侧股静脉常规置入右心导管检查。在TTE监测下，将导丝经股静脉、右心房、房间隔缺损处及左心房送至左上肺静脉，沿导丝送入测量球囊，充气后测量ASD的伸展直径。在TTE引导下，选择合适Amplatzer封堵器(大于测量直径2～4 mm，美国AGA公司)沿导丝送至ASD处，打开左房伞，回撤使其紧贴ASD左房侧，回拉鞘管和输送杆然后打开右房伞紧贴ASD右房侧。在彩色超声引导下行牵拉及推送试验，观察闭合效果良好、无残余分流及静脉回流受阻后释放封堵器。所有患者术后预防性使用抗生素3 d，术后口服阿司匹林抗凝治疗6个月，并定期门诊随访。

1.3 观察指标 术后即刻评价介入治疗的手术封堵效果及相关并发症，并于术后3个月应用彩色多普勒超声进行复查。分别于术前及术后3 d、3个月评价患者的心功能及肺动脉内径的变化。

2 结 果

2.1 介入封堵术效果评价 31例患者Amplatzer封堵器均一次性置入成功，封堵器直径10～35(19.3±3.5)mm，封堵器直径大小与TTE判断大小呈线性正相关(r=0.91，P<0.05)。术后3 d行TTE检查显示，封堵器位置良好，心房水平左向右分流消失，四腔比例恢复正常，各房室瓣、肺动脉瓣功能未见影响。术后3个月随访均未见残余分流、不良反应及相关并发症。见图1～3。

2.2 心功能及肺动脉内径比较 与术前比较，术后3 d、3个月左房上下径、右室前后径、右室舒张末期容积(RVEDV)、右室收缩末期容积(RVESV)、右室每搏输出量(RVSV)及肺动脉内径等各项指标均明显改善，差异均有统计学意义(术后3 d：t=2.01、4.47、3.24、8.90、5.41、3.97，术后3个月：t=5.59、8.49、6.73、10.24、8.63、5.21，P<0.05)；与术后3 d比较，术后3个月右心功能均明显改善，差异均有统计学意义(t=3.65、3.31、2.09、5.68、5.17、1.58，P<0.05)。而肺动脉内径比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

3 讨 论

体外循环直视下行房间隔封堵是ASD经典的治疗方法，随着导管及介入技术的不断发展，尤其是Amplatzer封堵器的面世，经导管房间隔缺损介入封堵术以其微创、并发症少及恢复快等优势，现已成为了ASD的首选治疗手段。但该手术成功的关键环节在于封堵器型号的选择及位置的把握。超声心动图在介入封堵术前筛选，术中指导封堵及术后随访中具有重要作用[5]，以往多采用TEE监测，图像清晰准确，但TEE探头管径较粗，患者难以忍受，尤其不适用于年幼患者[6]。据统计，TEE检查后，18%的患者可出现短暂性的吞咽困难症状[7]。

图1 封堵前，房间隔缺损，右心增大，房水平左向右分流 图2 封堵后，四腔比例恢复正常 图3 封堵后，房水平左向右分流消失

表1 介入封堵术前后右心功能及肺动脉内径的变化比较

注：与术前比较，aP均<0.05；与术后3 d比较，bP<0.05

TTE属于非侵入性操作，不仅从解剖角度全面反映心脏整体解剖及功能，是否适合封堵，且能准确评价患者的右心室功能与肺动脉压情况。研究认为，TTE可从多个切面观察房间隔并获取缺损间距，从而准确测量最大间距与缺损的形态[8，9]。本组病例中，Amplatzer封堵器均一次性置入成功，封堵器直径大小与TTE判断缺损大小呈线性相关(P<0.05)，说明术前TTE测量的ASD直径与成功应用的封堵器型号间存在高度相关性，术前行TTE有助于指导封堵器的选择。福林等[10]研究发现，TTE测得ASD最大径均较最终使用的封堵器型号仅相差2 mm左右，因此，TTE测得ASD最大径可指导封堵器的型号选择。另一方面，TTE下ASD介入封堵的相关并发症也有报道，甚至出现心脏压塞、心脏破裂的严重并发症[11，12]。本研究术后3 d复查封堵器位置良好，心房水平左向右分流消失，四腔比例恢复正常，术后3个月随访均未见残余分流及相关并发症。由于封堵伞质地软，径向支撑力小，若房间隔缺损边缘为软边，则易出现邻近瓣膜关闭不全及流出道狭窄等并发症。赵琦等[13]认为，TTE可随时监测二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣的形态及活动，观察有无残余反流，对保证手术成功、减小并发症等具有重要指导意义。

本结果显示，术后3 d及3个月的右心功能及肺动脉内径均较术前明显改善，表明介入封堵术后肺动脉压力明显下降，右心功能显著改善，进一步证实了介入封堵术的有效性，与国内相关研究结果一致[14～17]。

总之，TTE在ASD封堵术中具有明显的优势，有助于对封堵术进行全程监测，及术后随访与疗效评定。但应严格掌握手术适应证，以达到治疗效果。对于合并其他心脏畸形需同期矫治，重度肺动脉高压呈双向分流等情况应避免采用介入封堵，若术中发现存在合并右肺静脉异位引流等，应及时中转行胸骨正中开胸，在CPB下进行矫形治疗；ASD的最大径不宜过大，且缺损硬缘应至少在4～5 mm。

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Clinical value of thransthoracic echocardiography in transcather closure in atrial septal defect occlusion

ZHAOYinhua*,CHENGRuihong,WANGZhaohui,CHENTao,LIUZhaohui.*DepartmentofUltrasound, 404HospitalofMianyang,SichuanProvince,Mianyang621000,China

Objective To investigate the application value of transthoracic echocardiography (TTE) in interventional intraoperative and postoperative follow-up of atrial septal defect (ASD).Methods Retrospective analyzed clinical and imaging data of 31 cases of secondary ASD who were

successfully transcatheter closure. Postoperative3 days and 3 months’ occluder’s shape and position, before and after transcatheter closure’s right heart function and pulmonary artery diameter changes were compared.Results Thirty-one cases’ occluder were implanted successfully, occluder’s diameter showed a positive linear correlation with TTE determined size (r=0.91,P<0.05); after 3 days of operation, good position of occlude and atrial left to right shunt disappeared were found, four cavity ratio back to normal after the operation, 3 months of follow-up showed no residual shunt and complications; right heart function (3 days and 3 months after surgery, including left atrial diameter, right ventricular diameter, right ventricular diastolic volume (RVEDV), right ventricular end systolic volume (RVESV), right ventricular stroke volume (RVSV)) and pulmonary artery diameter were significantly improved compared with preoperative (3d after operation:t=2.01,t=4.47,t=3.24,t=8.99,t=5.41,t=3.97,P<0.05;3 months after operation:t=5.59,t=8.49,t=6.73,t=10.24,t= 8.63,t=5.21,P<0.05).And after three months,the right heart function improvement were superior to postoperative 3 day(t=3.65,t=3.31,t=2.09,t=5.68,t=5.17，t=1.58，P<0.05),but pulmonary artery diameter showed no statistical significance differences(t=1.58,P>0.05).Conclusion TTE is helpful for monitoring the entire process of ASD closure,and postoperative follow-up and curative effect evaluation.

Atrial septal defect; Transthoracic echocardiography; Transcatheter closure

621000 四川省绵阳404医院医学超声科(赵银花、程瑞洪、王朝晖)，心内科(陈涛、刘朝晖)

10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.06.004

2015-03-05)