重型颅脑外伤合并呼吸机相关性肺炎探讨(附41例报告)*

沈 健 叶 婷 陆 斌 余 红 龙 燕

(1.黔东南州人民医院神经外科 ICU，贵州 凯里 556000； 2.黔东南民族职业技术学院病原微生物教研室，贵州 凯里 556000)

重型颅脑外伤合并呼吸机相关性肺炎探讨(附41例报告)*

沈 健1叶 婷2陆 斌1余 红1龙 燕1

(1.黔东南州人民医院神经外科 ICU，贵州 凯里 556000； 2.黔东南民族职业技术学院病原微生物教研室，贵州 凯里 556000)

目的 探讨重型颅脑外伤后呼吸机相关性肺炎(VAP)的原因及防治措施。方法 对本院自2009年5月至2013年5月收治的41例重型颅脑外伤合并呼吸机相关性肺炎病人进行回顾性分析。并且在研究过程中进行病原菌培养、药敏及治疗转归分析。结果 经呼吸道分泌物细菌培养，其中革兰氏阴性杆菌是主要的病原菌；经治疗，有24例患者临床死亡。结论 呼吸机相关性肺炎使重型颅脑外伤的病情加重，死亡率提高。积极治疗原发性疾病、采用集束化处理方案以及合理的抗生素使用是防治VAP的主要措施。

重型颅脑外伤；呼吸机相关性肺炎

呼吸机相关性肺炎(VAP)是一种属于医院内获得性肺炎范畴的肺部感染疾病[1]，其发病率高、病死率高和治疗费用高等特点，引起人们的高度重视。近年来，随着临床对呼吸机的使用越来越频繁，VAP已成为重型颅脑外伤患者的常见并发症和主要的致死原因[2]。本文通过对本院实例分析，对重型颅脑外伤合并呼吸机相关性肺炎进行探讨，报告如下。

1 对象和方法

1.1 一般资料 本院自2009年5月至2013年5月收治的41例重型颅脑外伤合并呼吸机相关性肺炎患者，其中男28例，女13例，年龄15～68岁，平均45.8岁。入院时哥拉斯格(Glassgrow)评分4～8分，其中4～5分29例，6～8分12例。车祸伤29例，高处坠落伤7例，其他伤5例。

1.2 方法 给予全部患者止血、预防感染、营养支持等治疗。在患者入院后3天内对其进行气管切开手术，同时每天通过气管滴入生理盐水+庆大霉素+糜蛋白酶。所有患者机械通气时间均保持在46～295 h，平均171 h。

本研究中，取颅内手术后出现肺炎症状的患者下呼吸道深部的痰液，对其进行细菌培养鉴定，并根据最低抑菌浓度(MIC)方法所测定的体外药物敏感度结果调节抗生素的使用量。

1.3 VAP诊断标准 根据《医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)》(中华医学会呼吸病学分会制定)中的标准以及病原学结果对VAP进行诊断[3]，标准为：(1)插管48 h后发热，且体温不低于38.3℃；(2)白细胞数量增加，且数量大于12×109/L；(3)脓性气管分泌物；(4)医学造影发现患者伴有肺部感染。

2 结 果

2.1 转归结果分析 41例患者因脑疝或原发性脑干损伤致脑干功能衰竭死亡16例，因呼吸衰竭或多脏器功能衰竭死亡8例，共死亡24例。生存的17例患者中，有8例植物生存，4例重度残疾，5例中等残废。

2.2 病原学分布 本研究中，临床分离出39株(67.2%)革兰氏阴性菌(表1)；14株(24.1%)革兰氏阳性菌(表2)。同时，革兰氏阴性菌对亚胺培南和头孢哌酮舒巴坦有很低的耐药率(表3)；而革兰氏阳性菌对去甲万古霉素、利奈唑胺无耐药现象，对丁胺卡那有很低的耐药率(表4)。

表1 本组临床分离革兰氏阴性菌的分布

表2 本组临床分离革兰氏阳性菌的分布

表3 本组临床分离部分革兰氏阴性菌对常见抗生素耐药率(%)

表4 本组临床分离部分革兰氏阳性菌对常见抗生素耐药率(%)

3 讨 论

3.1 重型颅脑外伤后VAP发病机制 VAP是一种感染性肺实质炎症，死亡率达24%～76%[4]。研究[5]认为造成VAP主要因素有：人体内存在VAP病原菌，包括：鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等；气管插管内存在细菌生物被膜；使用了制酸剂等H2受体拮抗剂，引起大肠杆菌进入下呼吸道；严重疾病以及手术创伤降低机体免疫力；过度使用抗生素造成耐药性菌株增多等。本研究发现：病人痰样中革兰氏阴性菌占绝大比例(67.2%)，这一结果与文献结果相似；同时，革兰氏阴性菌对头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松、高浓度庆大霉素、氨苄西林、左氧氟沙星等抗生素都有较高的耐药性，而革兰氏阳性菌只对头孢噻肟及左氧氟沙星有较高的耐药性，这一结果同样验证了相关文献分析。

3.2 对重型颅脑外伤后VAP的防治措施 基于VAP发病机制，临床中我们应该采取以下防治措施:(1)努力提高重型颅脑外伤等原发疾病的治疗效果，促使患者早日恢复意识以消除呼吸障碍。(2)在防治VAP工作中采用集束化处理方式，从而降低VAP的发生率。例如：①严格规范无菌操作，严格按照“六步洗手法”洗手；②尽量抬高病床床头，使患者保持半卧体位，避免患者进食后胃内容物返流；③使用硫糖铝以预防应激性溃疡，抑制胃腔内定植菌的大量生长；④及时清理患者口腔及气道管理，采用封闭式吸痰技术，尽量避免不必要的插管；⑤定期更换呼吸机管路，尽量减少管路移位，以免冷凝水进入患者肺部；⑥保持气道湿润，保证近端气道内的气体温度达到37℃，相对湿度100%[6]；⑦定期吸出患者声门下分泌物，降低VAP的发生率；⑧每天进行拔管评估可降低VAP的发病率。有资料显示，机械通气每增加1天，VAP的发病率增加1%；⑨预防消化道溃疡,尽量对患者进行肠内营养，对无法进行肠内营养的患者使用谷氨酰胺进行静脉营养。同时，医护人员还要采用药物及弹力袜、气压治疗仪等物理治疗方式以预防患者出现深静脉血栓[7]。另外，医护人员还要对患者进行每日唤醒以缩短呼吸机使用时间，降低VAP发生率。(3)合理使用抗生素治疗VAP。例如：本研究中VAP的病原菌主要为革兰氏阴性菌(67.2%)，并且经药敏实验发现所有革兰氏阴性菌对头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松、高浓度庆大霉素、氨苄西林、左氧氟沙星等抗生素都有较高的耐药性，因此在对VAP患者进行临床治疗时我们可以避开使用以上抗生素；或者对革兰氏阳性菌患者进行治疗时，尽量避免使用头孢噻肟及左氧氟沙星，并用去甲万古霉素、利奈唑胺代替治疗。

[1] 申捷，彭勤．呼吸机相关性肺炎的预防和治疗[J]．医师进修杂志，2003，26(7)：3-4．

[2] Bercault N，Boulain T.Mortality rate attributable to vertilator-associated nosocomcial pneumonia in an adult intensive care unit；a prospective case-control study[J]．Crit Care Med，2001，29(12)：2303-2309．

[3] 瞿介明．呼吸机相关性肺炎的发病机制[J]．中华结核和呼吸杂志，2001，24(6)：326-331．

[4] 柏宏坚，何礼贤，瞿介明，等．气管导管生物被膜电镜察及其与呼吸机相关性肺炎的关系[J]．中华结核和呼吸杂志，2000，23(5)：300-302．

[5] 朱任媛，张小江，杨启文，等.卫生部全国细菌耐药监测网2011年ICU来源细菌耐药监测[J].中国临床药理学杂志，2012，28(12):905-909.

[6] 冯玉峰，叶宏伟，郑峰，等．实行每日唤醒对重型颅脑损伤患者呼吸机相关性肺炎发生率影响的临床研究[J]．中国危重病急救医学，2010，22(9)：553-554.

[7] Chastre J，Fagon JY．Ventilator-associated pneumonia [J]．Am J Respir Crit Care Med，2002，165(7)：867-903.

沈健(1981-)，男，主治医师，本科，贵阳医学院在职研究生在读，主要从事神经外科工作。

R651.1

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1004-7115(2015)03-0316-02

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.03.030

2014-11-09)