不同通气模式对全麻新生儿呼吸力学的影响

张明　成黎明　吴基林

[摘要]目的：探讨压力控制容量保证（PCV-VG）呼吸模式对全麻新生儿肺功能的影响。方法：2013年5月至2014年5月全麻下平卧位行下腹部和盆腔开腹手术足月新生儿40例，随机分为两组，容量控制通气（V）组和压力控制容量保证（P）组，记录插管后5min（T0）、30 min（T1）、60 min（T2）、90min（T3）气道峰压（Ppeak）、气道平均压（Pmean）、气道平台压（Pplant）及肺顺应性（CL）和气道阻力（Raw）。同时在各时间点记录心率、平均动脉压并抽取动脉血检测PH值。结果：P组与V组比较，P组T0～T3时Ppeak、Pplant明显降低（P<0.05）；与T0时比较，T1～T3时V组中Ppeak、Pmean、Pplant、Raw明显升高（P<0.05或P<0.01）；而两组CL明显降低；P组T3时CL明显升高；P组与V组各时间点的pH值和心率及MAP组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：压力控制容量保证通气较容量控制通气模式更适用于全麻新生儿。

[关键词]新生儿；通气模式；呼吸力学；全麻

中图分类号：R656 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2015）01-047-03

受到多种因素的影响，新生儿先天性畸形的发病率不断上升，而接受全麻手术的患病新生儿也在不断增多。新生儿潮气量小，肺顺应性及气道阻力易变，因而气道压力波动较大，很容易发生通气不足或通气过度，导致肺通气不良或高通气，很难保证合适的潮气量。压力控制容量保证（PCV-VG）是一种智能化的新型通气模式，结合了容量控制和压力控制两种通气模式的优点，近来已应用于临床麻醉。PCV-VG模式也有称之为压力调节容量控制（PRVC）。本研究将PCV-VG和容量控制通气（VCV）应用于新生儿全麻手术，观察两种通气模式对全麻新生儿呼吸力学的影响，评估PCV-VG在新生儿全麻手术中的应用价值。

1.资料与方法

1.1一般资料

经昆明医科大学附属儿童医院伦理委员会批准，选择2013年5月至2014年5月择期全麻下平卧位行下腹部和盆腔开腹手术足月新生儿40例，男29例，女11例，年龄3天-28天，体重2.7-4.5kg，ASAⅡ或Ⅲ级，排除未合并严重的其他脏器疾患，所有手术均超过1.5h。患儿随机分为两组VCV组（V组）和PCV-VG组（P组），每组20例。两组患儿性别构成、年龄、体重、手术时间等一般情况差异无统计学意义。

1.2方法

患儿禁食4h。入室后持续监测心电图、无创血压和指脉搏氧饱和度。开通外周静脉，静推阿托品0.01mg/kg。插管成功后将DateX-Ohmeda的AisysCarestation麻醉机呼吸回路Y接头与患者气管导管连接行机械通气。健侧桡动脉穿刺置管连接一次性压力传感器（Px260，爱德华，美国）持续监测动脉压。P组采用PCV-VG模式通气，V组采用VCV模式通气，VT 10mL-15mL/kg，I：E为1：2，氧流量为2 L/min，氧浓度70%，RR 28-35次/min，维持PETCO2于5min内稳定于30-35 mmHg，至研究结束不再调整呼吸参数设定。麻醉维持：吸入七氟醚2%-3%，瑞芬太尼0.1μg-0.3μg·kg-1·min-1，术中维持血流动力学稳定。

1.3监测指标

记录插管后5min（T0）、30 min（T1）、60 min（T2）、90mm（T3）、气道峰压（Ppeak）、气道平均压（Pmean）、气道平台压（Pplant）及肺顺应性（cL）和气道阻力（Raw）。同时在各时间点记录心率、平均动脉压并抽取动脉血检测PH值。

1.4统计分析

统计分析采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准（x±s）表示，组间比较采用成组t检验，组内比较采用重复测量方差分析。计数资料比较采用x2检验。

2.结果

2.1两组患儿呼吸力学指标比较

从表1可见：P组与V组比较，T0-T3时Ppeak、Pplant明显降低（P<0.05）；与T0时比较，T1-T3时V组中Ppeak、Pmean、Pplant、Raw明显升高（P<0.05或P<0.01）；而两组CL明显降低；P组T3时CL明显升高。

2.2两组患儿循环指标比较

从表2可见：P组与V组的pH值和心率及MAP组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。

3.讨论

新生儿出生时随着胎儿一胎盘循环的中断，肺成为呼吸器官。由于新生儿呼吸器官的结构和功能均不成熟，而且呼吸系统需经历适应性变化，导致新生儿呼吸系统疾病的发病率和死亡率均明显高于其他年龄的小儿。而传统的新生儿全身麻醉多用定压通气或定容通气，由于新生儿呼吸系统发育不成熟，不合适的通气模式很容易造成患儿气道损伤。机械通气期间导致肺损伤的主要原因有：吸气时间过长、Ppeak过高和肺内气体分布不均匀导致部分肺泡过度膨胀等。容量控制通气（VCV）模式目前是临床麻醉中最常用的通气模式，在吸气相呼吸机向患者送气的过程中流量逐渐增大，气道压力也逐步升高，直到在设定的时间内达到设定的潮气量转换成呼气相，在吸气相中随着气流和气道压力的逐步提升小气道和肺泡逐步膨胀。新生儿肺组织顺应性差，在本研究V组中Ppeak、Pmean、Pplant、Raw明显升高，推断VCV模式时的高气道压力更容易造成新生儿肺部损伤。PCV-VG模式在吸气相是递减气流，在吸气初气道压力便到达最大值并且一直维持在整个吸气相，小气道和肺泡组织能在最短的时间里得到开放，各个小气道和肺泡之间压力相等，使顺应性低的组织也能得到一定量的通气，整个吸气相气道压力为一个平台更有利于氧的弥散，PRVC它的独特之处是在确保预先设置的潮气量参数的基础上，呼吸机能自动调节通气的吸气压力水平，使气道压尽可能降低，以减少正压通气的气压伤，有利于防止肺损伤的发生。本研究中P组与V组比较，TO-T3时Ppeak、Pplant明显降低，表明PCV-VG呼吸模式用于新生儿可有效降低患儿气道压，减轻患儿损伤。Morrow等报道了随着时间的延长，患者分泌物增加，肺顺应性下降，可相应增加全麻患者的气道阻力。而该研究中P组T3时CL升高。表明PCV-VG呼吸模式可使机械通气时肺气道阻力增加相对减小。同时从本研究中可以看到PCV-VG较VCV呼吸模式对患儿的循环功能无明显影响。

综上所述，据本实验的数据推断，PCV-VG较VCV呼吸模式在全麻新生儿能减小患儿气道压力，提高肺顺应性，在肺功能及肺保护具有更高的优势。