无创机械通气治疗急性左心衰竭时机的探讨

姚丹林　牟红梅

[摘要]目的：探讨无创机械通气（non-invasivevenfilmion，NIV）治疗急性左心衰竭的最佳上机时机。方法：将急性左心衰竭患者随机分为两组：直接NIV组（32例）、延迟NIV组（32例），对两组治疗疗效进行对照分析。结果：直接NIV组较延迟NIV组2h患者呼吸困难缓解情况、血压（BP）、呼吸频率（RR）、心率（HR）、肺部体征变化情况、血气分析有显著差异（P<0.05）。直接NIV组治疗有效率为96.88%，延迟NIV组治疗有效率为81.25%，两组有显著差异（P<0.05）。结论：急性左心衰患者在常规药物治疗的同时，早期应用NIV辅助治疗安全有效，能更快缓解症状，改善心功能。

[关键词]无创机械通气；急性左心衰竭

中图分类号：R541.6 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2015）01-039-03

急性左心衰是急诊科常见急危重症，发病急骤，病情危重，再入院率高，病死率高，给社会和家庭带来巨大的痛苦以及沉重的经济负担，实施积极有效的治疗措施，对于缓解症状、改善预后及降低死亡率极为重要。无创机械通气（non-invasive ventilation，NIV）应用简便、并发症少，近年来研究显示其在急性左心衰中有显著治疗作用。但是目前对于急性左心衰患者NIV上机时机国内外相关研究尚少，为优化急性左心衰患者治疗方案，更好地把握无创通气时机，我院于2009年10月至2012年10月对急性左心衰患者选择N1V治疗时机进行了对照研究。

1.对象和方法

1.1对象

选取2009年10月至2012年10月于我院急诊科就诊的急性左心衰竭患者共64例，所有患者均有明确心脏病史，发生急性心力衰竭，心功能Ⅳ级（New York Heart Association，NYHA），无NIV使用禁忌症。年龄50-90岁，平均69.2岁。其中缺血性心脏病39例、高血压心脏病12例、肺心病7例、风湿性心瓣膜病3例、病毒性心肌炎3例。随机分配至直接NIV组和延迟NIV组，各32例，均常规给予扩血管、利尿、强心和镇静等常规治疗心力衰竭办法。两组在心衰病种构成、男女比例、年龄、体重指数、治疗药物等方面均无显著差异（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1治疗方法 患者取半卧位，选择大小合适的硅胶面罩，用弹性系带3点固定，保证面罩与面部紧贴不漏气。直接NIV组患者在使用常规强心、利尿、扩血管等治疗同时即应用NIV，延迟NIV组经常规药物治疗30min后再给予NIV。本研究选用GE公司Vivo40无创呼吸机，选用PSV模式（压力支持模式）。吸气压力从9cmH2O开始，呼气压力从4cmH2O开始，吸氧浓度为40%～100%。呼吸频率：8-12次/min。根据患者情况观察8-10min后调整上述指标，通气阶段一直在医护人员监护下进行，通气中允许患者咳痰。

1.2.2观察指标 对所有患者在治疗前后进行持续心电血压监测，并记录两组治疗2h（h）后意识状态、呼吸困难缓解情况、紫绀情况、咳痰情况、两肺哮鸣音和湿啰音情况、心率（HR）、呼吸频率（RR）、平均动脉压（SAP）、pH、氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）等指标的变化。

1.2.3疗效评价 根据葛怡、王兴奎提出的疗效判断标准：显效：治疗2h后意识状态改善，呼吸困难、紫绀、粉红色泡沫痰、肺部啰音均消失或显著减少，能平卧，HR、RR、SAP、pH、PaO2、PaCO2恢复正常；有效：治疗2h后意识状态改善，呼吸困难、紫绀、粉红色泡沫痰、肺部啰音均减轻，能高枕卧位，HR、RR、SAP、pH、PaO2、PaCO2较前明显改善或接近正常；无效：治疗2h后，临床症状无缓解，意识状态恶化，HR、RR、SAP、pH、Pa02、PaCO2无改善或加重，或需气管插管机械通气，或死亡。

1.3统计学方法

采用SPSS11.5软件进行数据分析，将所得数据输入数据库进行处理。计量资料各指标以均数±标准差表示，组间数据采用独立样本t检验，组内数据采用配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。计数资料比较采用x2检验，检验水准a=0.05。

2.结果

2.1两组患者各项指标比较

治疗前，两组各项指标比较差异无统计学意义；治疗2h后，两组治疗前后在pH、PaCO2、PaO2、HR、RR、SAP等各项指标均明显改善（P<0.05）。直接NIV组较延迟NIV组在治疗2h后HR、SAP及PaCO2等指标改善更明显（P<0.05），提示早期应用NIV有助于快速改善氧合，迅速纠正心衰症状。见表1。

2.2两组患者治疗有效率的比较

直接NIV组治疗2h后有效31例，无效l例，改为经口气管插管机械通气，后死亡。延迟NIV组治疗有效26例，无效6例，改为经口气管插管机械通气，其中死亡3例。直接NW组有效率为96.88%，明显高于延迟NIV组的81.25%，差异有统计学意义（P<0.05）。NIV在短时间内可迅速纠正心衰导致的低氧血症，早期应用能更好把握治疗的最佳时机，有助于心功能的恢复。

3.讨论

急性左心衰是急诊科常见急危重症，病死率高，近三十年来对急性左心衰的药物治疗几乎无太大进展，当常规的药物治疗效果不佳时可导致呼吸肌疲劳，从而引起低氧血症及二氧化碳潴留，导致Ⅱ型呼吸衰竭，患者会出现肺性脑病，神志模糊甚至昏迷，对这些患者以往的措施是尽快行气管插管机械通气，这必将导致并发症和医疗费用的增高。近年来NIV的发展使这些患者在有创机械通气之前又多了一个有效的治疗手段。NIV对于提高急性左心衰治疗疗效，纠正低氧血症、高碳酸血症起到很好的辅助治疗作用，同时减轻心脏前负荷，改善心功能，缩短治疗时间，减少治疗费用，降低死亡率。而且NIV使用方便，不良反应少，现已成为治疗急性左心衰的一个趋势。

NIV使气道正压增加，肺泡内压和肺间质静脉压提高，有利于肺泡和间质液流入血管腔，改善气体交换，促进CO2排出。扩张闭陷小气道，消除生理分流，增加功能残气量和肺组织顺应性，调节气体分布和通气/血流比值，提高氧分压；减轻呼吸肌做功，降低耗氧量。急性左心衰时，严重的低氧血症和（或）高碳酸血症导致细胞内酸中毒，致使肾脏血管收缩，肾灌注减少，利尿剂不能很好地发挥作用，尽管如此，补碱却应该相当慎重，因为过高的CO2可抑制呼吸中枢，使缺氧更加严重，造成恶性循环。而机械通气能改善缺氧，促进CO2排出，使病情较快缓解。正压通气能增加胸内压，减少静脉回心血量，减少心脏前负荷，减轻肺淤血。通过提高胸内压，降低左室跨壁压（左室跨壁压=左室收缩压-胸腔内压），并能反射性抑制交感神经兴奋性，降低外周血管阻力，起到减轻心脏后负荷的作用。降低交感神经兴奋性，还能减轻心肌耗氧，从而使心室充盈得以调整与平衡。

对于NIV使用时机，一般认为经常规给予镇静、强心、利尿、扩血管等抗心衰治疗及常规鼻导管或高浓度面罩吸氧后症状仍不能缓解，动脉血气分析达到当吸入氧浓度（FiO2）>60%，而动脉血氧分压（PaO2）<60 mmHg时可使用NIV，提高动脉血氧分压。而Kuhlen，等研究显示，尽早接受NIV治疗的急性左心衰患者有较好的临床结果及较低的死亡率，本研究亦证明及早使用NIV治疗急性左心衰，更利于患者症状的改善，故NIV在急性左心衰患者中应及早应用，一旦确诊急性左心衰，如果患者出现氧合功能障碍，具备无创通气的基本条件，应早期开始无创通气，可改善症状、减少有创机械通气的实施，从而减少由此带来的相关并发症，减少病人痛苦，降低医疗费用。

Alasdair Gray等研究显示无创通气与常规药物治疗相比，虽可短期缓解症状，可既未降低气管内插管率也未降低死亡率，故NIV对急性左心衰预后的影响仍有待进一步研究。NIV治疗不容易保障呼吸道的有效引流和维持稳定的通气状态，在很大程度上依赖患者的依从性，可控制性差。分析原因可能由于患者对NIV治疗存在恐惧心理、初始参数设定不合理以及缺乏有效的气道湿化所致，以上问题有赖于进一步探讨。