腹膜透析治疗海战伤继发急性肾损伤患者的救护

施素华，孙 琪，廖铭铭，梁 萌 综述，沈淑琼 审校

(本文编辑:黄攸生)

现代高技术条件下渡海登陆战役的战样式复杂和战术手段多样，伤员发生率高，伤类伤情极为复杂，复合伤、多发伤、烧伤、冲击伤增多，还会出现激光损伤、高能炸弹综合性损伤等新的伤类，其中急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)是渡海登陆战伤后一种比较常见、严重、复杂的综合征，在朝鲜战争中受伤美军送往基地医院后的无尿性AKI发生率是0.5%，病死率高达70% ～90%［1-2］。腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是利用人体自身的腹膜作为透析膜的一种透析方式。通过灌入腹腔的透析液与腹膜另一侧的毛细血管内的血浆成分进行溶质和水分的交换，清除体内潴留的代谢产物和过多的水分，同时通过透析液补充机体所必需的物质［3］。其操作方法简便，是在海战伤继发AKI的重要治疗手段之一［2］。

1 海战伤继发AKI患者的早期诊断

1.1 病因诊断 凡具有引起战伤AKI的高危因素，如四肢广泛炸伤，合并中、重度休克，且休克持续时间＞3 h;合并严重感染;合并多脏器功能损害。

1.2 AKI分级诊断的AKIN标准 2005年9月，由国际肾脏病学会(ISN)、美国肾脏病学会(ASN)、美国肾脏病基金会(NKF)以及急诊医学专业等来自全球的专家们组成了AKI的专家组，基于早期诊断、及时干预的目的，提出了关于AKI的定义:48 h内血肌酐(Scr)上升≥0.3 mg/dL或较原水平增高50%;和(或)尿量0.5 mL/(kg·h)×6 h(排除梗阻性肾病或脱水状态)。AKIN分级标准［4］见表1。

1.3 制订AKI标准目的 提高AKI诊断的敏感度，尽可能早期发现AKI［5］。得出诊断后应及早给予肾脏替代治疗［6］。

表1 AKIN的分级标准

2 海战伤继发AKI患者的救护

渡海登陆战时，由于海上及登陆作战地域狭窄，人员集中且环境特殊，海战中弃舰或抢滩登陆等，使伤员受海水浸泡的可能性极大，打捞及后送困难。此时如确诊战伤人员发生AKI，应及时在登陆滩头救护所或救援舰上马上展开肾脏替代治疗，以减少病死率［7］。在自卫反击战中，行间隙性血液透析(intermittent hemodialysis，IHD)治疗，行血液透析治疗需要笨重的血透机器和专门的水处理设备，难于在野战条件下开展，伤员转移到远距离的后方医院困难，可能延误抢救时机，故当时西南某医院抢救病死率仍达73.3%。PD具有简单易行，血流动力学稳定，无需抗凝剂，保护残余肾功能等特点，非常适合于一般的滩头救护所或不具备持续性血液净化治疗条件的救援舰上。即使有相应的装备，如有大量伤员通过或海上风浪影响，船体摇摆、颠簸、垂荡，持续性血液净化装备在这种条件必然无法工作，护理人员难以完成各项技术操作。此时PD则显然有它的优点及强适应证，易于操作与护理［8-9］。其优点:①床旁置管手术操作简单;②要求配备的医护人员少，操作程序1～2 d即可学会;③伤员治疗周期短、花费治疗时间少;④救治伤员量大、速度快;⑤治疗过程对心血管影响小，更适合休克伤员的抢救。

3 PD救治AKI的并发症防治

3.1 腹膜炎 腹膜炎是PD最突出、最常见的并发症，包括细菌性腹膜炎、霉菌性腹膜炎、硬化性腹膜炎和化学性腹膜炎等［10］。防治方法有:①做到手卫生，严格无菌操作;②应用抗生素，包括应用抗生素对透析管道、隧道及腹腔的冲洗;③增强腹腔局部自身防御机制，经腹腔注射γ-干扰素或免疫球蛋白可使腹膜炎的发生率明显降低［11］;④抗凝治疗，有的学者应用肝素或尿激酶经透析管滴注，不但治愈了腹膜炎，而且成功地降低了腹膜炎的再发率［12］。

3.2 营养缺失综合征 腹膜可通过200A°大小的物质，故蛋白质、氨基酸、维生素等都有不同程度的丢失。持续性PD每日在透析液中大约丢失蛋白质10～40 g，氨基酸2～4 g，如果有腹膜炎的发生，则蛋白质的丢失可达100 g以上。透析液中葡萄糖的吸收可能影响患者的食欲，减少蛋白质的摄入。此外，透析不充分以及酸中毒纠正不好也都会导致营养不良的发生［13］。因此，患者应采用高蛋白饮食、补充大量维生素，必要时静脉补充氨基酸或白蛋白。在透析液中加入适量氨基酸，利用反向渗透，可以减少氨基酸的丢失［14］。

3.3 脂质紊乱 据研究报道，采用氨基酸透析液可以减少PD患者合并心血管系统并发症发生［15］，改善脂质代谢紊乱［16］。PD患者由于大量的葡萄糖被吸收后转化以及低蛋白血症促使肝脏合成脂蛋白导致发生脂质紊乱。

3.4 腹痛 腹痛原因有:①透析液温度过低、过高、高渗或pH偏低、灌注或排出速度过快;②插管位置不当;③后期继发腹膜炎、阑尾炎、胰腺炎及急性肠梗阻等［17］。预防措施:除去原因外，在透析液中加普鲁卡因或利多卡因，酌情减少透析次数或增加留置时间，或减慢灌注(排出)速度。

3.5 心脑血管并发症 用高渗透析液可引起低血压，但个别患者血压反而升高;透析液进出过快、过多，通过迷走神经反射引起心动过缓、呼吸困难，应减慢流速，必要时可注射阿托品。超滤避免过多、过快致血容量减少，可引起心脑供血不足，防止诱发脑血管意外或心肌梗死［18］。

3.6 肺部并发症 由于腹水过多，膈肌升高，肺底不张，较易发生肺部感染［19］。应鼓励患者多作深呼吸并适当运动，必要时遵医嘱应用抗生素治疗。

3.7 其他并发症 偶见内脏穿孔，包括肠穿孔、膀胱穿孔，其主要原因是由于插管位置不当或过深刺激、压迫脏器所致，一旦发生，应立即手术治疗［20-22］。江银莲等［23］报道了33例PD并发精神异常的临床报告。排除心理因素，严重低钾血症、低血糖、低氧血症、低镁低钙血症以及其他因素导致的脑水肿、脑细胞缺氧是出现精神症状的主要原因。应密切观察患者情况，防止并发症发生。

4 小结与展望

虽然数十年来AKI的基础和临床研究有了很大的进展，肾功能损伤的治疗技术、血液净化技术在不断进步，但 AKI的平均病死率仍在50%左右［24］。国外研究显示，每年200万AKI患者中有150万存活，其中15%～20%在2年内发展为晚期慢性肾脏病。实施现代战争中渡海登陆战役，往往伤员量大，伤情重，一旦大批量伤员在海战后并发AKI，目前标准的滩头救护所或救援舰的治疗条件，例如:IHD或连续性肾脏替代治疗不能满足治疗的需要。Gabriel等［8］的临床研究发现，采用PD治疗的AKI患者，其存活率和肾脏的恢复与血液透析无差别。PD具有操作简单、易学，短期内可治疗大批伤病员等特点，随着自动化腹膜透析机应用于临床，其对AKI的治疗优势更加突出，它不仅更方便自由地选择或调整剂量，还有更多的透析模式可选择，可大幅度提高PD治疗AKI的成功率。总之，针对战伤后AKI的特点，对无腹腔较大创伤者，PD应是海战伤继发AKI的重要治疗方案之一。此外，PD也是预防部队官兵大强度运动或剧烈运动后造成AKI的治疗手段之一［25］。

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