两种方式治疗胸腰椎压缩性骨折的疗效比较

2015-06-01陈明光

生物骨科材料与临床研究 2015年5期

陈明光

两种方式治疗胸腰椎压缩性骨折的疗效比较

陈明光

目的比较球囊扩张经皮后凸成形术（Percutaneous kyphoplasty,PKP）与微创经椎弓根椎体支块植入术治疗椎体压缩性骨折的疗效。方法2010年3月～2013年3月，我科收治46例椎体压缩性骨折患者，随机分为A、B两组，A组24例采用PKP治疗，B组22例采用微创经椎弓根椎体支块植入术治疗，术后随访观察Cobb角及伤椎前缘高度，并采用VAS方法评价疼痛情况。结果术后随访15～36个月，A、B两组Cobb角矫正、伤椎前缘高度恢复情况及 VAS评分与术前比较差异有统计学意义，术后各时间点比较差异无统计学意义。A、B组间比较在Cobb角、伤椎前缘高度恢复情况差异有统计学差异，末次VAS评分差异无统计学意义。末次随访椎体支块位置维持满意，未见松动游离，未见临近椎体骨折。结论经椎弓根椎体支块植入术治疗椎体压缩性骨折疗效满意，但还需中长期疗效观察。

胸腰椎骨折；球囊扩张术；椎体支块植入术

胸腰椎椎体压缩性骨折临床常见，不同年龄段创伤原因有所不同，中青年多缘于交通伤、高处坠落伤等高能损伤，在老年患者多见于骨质疏松性椎体压缩性骨折。对于没有合并神经损伤的患者，总的思路是微创治疗，以减少对于椎旁软组织的干扰和对脊柱后路生物力学结构的破坏，从而避免术后腰背疼痛、肌肉僵硬、活动受限等并发症。2010年3月～2013年3月，笔者采用 PKP与微创经椎弓根椎体支块植入术治疗椎体压缩性骨折46例，现将疗效结果报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年3月～2013年3月，共收治椎体压缩性骨折46例，术前经影像学检查为单个（43例）或两个椎体（3例）的单纯压缩性骨折，无合并神经损伤症状。所有患者按照随机数字表法分为A、B两组。A组24例，其中男14例，女10例，年龄39～72岁，平均（58.7±9.9）岁。单个椎体压缩性骨折22例，两个椎体2例。交通伤及高处坠落伤13例，骨质疏松性压缩性骨折11例。B组22例，其中男11例，女11例，年龄38～70岁，平均（58.2±10.3）岁。单个椎体21例，两个椎体1例。交通伤及高处坠落伤10例，骨质疏松性压缩性骨折12例。A、B两组分别采用PKP术与微创经椎弓根椎体支块植入术。

1.2 治疗方法

A组：患者取侧卧位，腹部悬空，术前X线检查确认责任椎体并标记其椎弓根在体表的位置。常规消毒，铺巾。1%利多卡因局部皮下及骨膜浸润麻醉后，于标记处做5mm小切口，在C臂引导下穿刺，穿刺针位于椎弓根外上缘，进针点根据椎弓根投影，左侧为10点钟，右侧为2点钟外偏略微2～3mm。下位胸腰椎椎体穿刺时穿刺针行进方向内聚15～20°，少许进针，透视穿刺针头抵达椎弓根中上1/3处，侧位透视下继续缓慢进针，至椎体后缘前部5mm处停止进针。C臂显示穿刺针针头止点位于椎体中央，即穿刺成功。退出穿刺针针芯，插入导针，退出穿刺针外套，沿导针插入工作套管，取出导针，清理骨道，置入可扩张球囊。透视监视下扩张球囊，复位压缩的椎体，恢复其高度，取出球囊，需注意的是扩张压力不超过300psi。将先期准备的拔丝期骨水泥在监视下缓慢注入椎体内，尽可能充满椎体（单个椎体注入4～6mL），一旦发现有外漏的可能性，立即终止操作。透视下确认骨水泥注入满意，无泄漏，观察30分钟，双下肢活动正常，待骨水泥硬化后拔出通道，缝合伤口。

B组：本组所用支块为台湾全合生医疗科技股份有限公司产品，外观呈圆形，规格为（直径×高度，8/9/10//11mm× 26mm）。全麻后，取侧卧位，术前C臂透视定位责任椎体双侧椎弓根并标记其在体表投影。常规消毒铺巾。标记点外侧5mm处做2cm左右纵向切口，C臂透视下穿刺点位于外缘中点外侧 1～2mm处穿刺，缓慢进针，至椎体后缘前部5mm处停止进针。透视显示针头位于椎体中央则达到效果。退出穿刺针针芯，插入导针，退出穿刺针外套，沿导针插入椎弓根锥度扩张器，逐级扩张通道，到达椎体前缘后方5mm处，扩张通道满意后两侧通道前方置入同种异体骨粉末填充材料填充。选定合适大小支块材料，沿导针通道置入伤椎，透视见伤椎位置满意后，撑开置入的支块材料，透视见支块均已撑开，止血，椎弓根处植入同种异体骨粉末材料，仔细冲洗伤口，封闭伤口。

1.3 术后处理

两组运用抗生素48小时。A组平躺1天以后，下床活动，但须注意活动强度。B组术后3天指导患者在床上左右翻身活动，并进行下肢功能锻炼，3天后佩戴护具下床活动锻炼。

1.4 观察要素及分析

本组患者术前术后均行X线和CT检查。术后3个月内每月门诊复查随访一次，之后每3月复查随访一次。随访时摄X线片。评价要素包括术前术后Cobb角矫正情况；术前术后责任椎体前缘高度恢复情况；同时采用VAS评分评价患者腰背部疼痛情况。上述指标以均数±标准差（±s）表示，应用SPSS13.0统计软件进行处理。组内术前术后Cobb角矫正，伤椎前缘高度恢复情况，VAS评分与术后比较采用检验。组间比较采用配对检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后随访15～36个月，平均（22.3±7.4）月，伤口未见感染，切口均Ⅰ期愈合。末次随访A组椎体维持高度满意，其中有1例67岁患者L1上位椎体发生再骨折，术者认为一方面是因为该患者年龄偏大骨质疏松较为严重，另一方面根据患者自述术者认为该患者有不恰当的术后锻炼情况，上述原因叠加可能导致该患者术后再骨折的发生，其余患者未见有相关并发症。Cobb角矫正程度，伤椎前缘高度恢复情况，VAS评分各时间点较术前比较差异有统计学意义，见表1。

B组末次随访时本组支块未见移位松动，脱出椎管等情况发生，伤椎前缘高度维持效果满意，未见临近椎体骨折等并发症。Cobb角矫正程度，伤椎前缘高度恢复情况，VAS评分各时间点较术前比较差异有统计学意义，见表2。

A、B两组末次随访时在Cobb角矫正，伤椎前缘高度维持方面差异有统计学意义，VAS评分方面差异无统计学意义，见表3。

表1 A组术前术后各时间点相关检测要素（±s）

▲与术前比较＜0.05；▼与术前比较＜0.05；◆与术前比较＜0.05。

检测要素术前术后7天术后3月末次随访Cobb角（°）伤椎前缘高度（%）VAS评分 8.7±1.1 27.3±2.310.1±0.3▼58.7±3.3 9.7±0.7▲91.9±1.3▲3.0±0.8▲ 2.3±0.6▼91.7±0.7▼10.2±0.7◆90.9±0.5◆1.8±0.6◆

表2 B组术前术后各时间点相关检测要素（±s）

表3 A、B两组末次随访各评价要素比较（±s）

组别A组伤椎前缘高度（%） VAS评分病例数（例）Cobb角（°）10.2±0.7 12.1±0.1 13.8 241.8±0.6 B组22 90.9±0.5 92.8±0.62.2±0.9值13.11.9值＜0.01＜0.01＞0.05

图1

图2

图3

图4

典型病例：女性患者，60岁，摔倒致L2骨折，图1术前CT重建片；图2术前X线侧位片，可见L2椎体压缩性骨折，椎体楔形变；图3术后X线侧位片，椎体高度有部分回复；图4术后7月随访，植入块位置良好，椎体高度保持未见畸形

3 讨论

3.1 两种手术方法的适应症及禁忌症

胸腰椎压缩性骨折在脊柱外科多见，不同年龄段患者原因有所不同，在青中年以高能外力致伤原因居多，在老年患者则以骨质疏松性椎体压缩性骨折为主。此类骨折治疗方法多样，如传统的腰部枕垫复位配合腰背部肌肉功能锻炼方法，手术治疗方法有椎体成形术PVP与PKP等[1-3]。近来年PKP讨论较多，一般认为其手术适应症[2-4]为：中老年骨质疏松性胸腰椎新鲜骨折并未合并神经症状；陈旧性压缩性骨折所致后凸畸形伴腰背部疼痛；骨质疏松性椎体骨折所致临近椎体再骨折等。其禁忌症为：骨折节段出现神经症状；出现感染症状；体质基础差；肿瘤等。相对禁忌症[3,4]为：椎体后壁不完整；椎体压缩程度大于椎体的2/3；多于3个及以上椎体；椎体不稳等。本文所用微创经椎弓根椎体支块植入术，先由港台及东南沿海地区使用，近年来关于该种方法的报道丰富起来，笔者总结相关文献认为其适应症[4,5]为：外力所致胸腰椎椎体压缩性骨折但无需椎管减压者；椎体前缘压缩程度大于椎体1/3患者不能或不愿采用保守治疗方式者；老年骨质疏松性椎体压缩骨折；陈旧性骨折致腰背疼痛明显者等。其禁忌症[5,6]为：椎体损伤严重，爆裂性骨折需前路手术者；骨折块嵌入椎管或神经症状明显；患者伴有感染，结核，肿瘤等。

3.2 两种方法的特点

PKP术基本原理是通过球囊加压扩张，抬高压缩的椎体，形成骨质空腔，随即向空腔内注入骨水泥，骨水泥固化，椎体即获得稳定。由于伤椎形态高度恢复，后凸畸形获得矫正，同时骨水泥固化期间的热效应对周围神经的破坏使得疼痛缓解效果迅速明显。该方法微切口，局部麻醉，无出血，创伤很小，手术时间短，术后患者卧床时间短，短期内即可功能锻炼，减少了患者的生理，心里和经济负担。但在行PKP术的同时也必须注意PKP术相应的并发症。骨水泥渗漏最为常见，其损伤机理是物理压迫，热效应，化学毒性效应等导致的神经功能损伤。另一个致命并发症为肺栓塞，在骨水泥加压注入过程中骨髓，骨水泥颗粒，脂肪颗粒等在压力作用下进入肺循环导致呼吸衰竭。此外骨水泥注入伤椎后强化椎体，有可能导致临近节段再骨折。在骨水泥注入时产生的高热在破坏周围神经的同时也会损伤骨细胞，同时骨水泥本身并无生物活性可能导致骨吸收影响骨愈合。本组病例术中及随访未见骨水泥渗漏，肺栓塞等并发症。有1例67岁患者L1上位椎体发生再骨折，分析认为一是其本身骨质疏松情况较为严重，二是患者有不科学的锻炼情况所致。椎体支柱块在置入椎体后，其金属支撑结构撑开能即刻稳定椎体又防止椎体塌陷，可避免对伤椎骨膜内神经的刺激，该方法与PKP术中骨水泥的热效应破坏骨膜内神经末梢原理不同，止痛效果迅速明显。但支块在置入前需用椎弓根锥度扩张器准备骨通道，必然会导致对椎弓根的破坏，有可能导致椎弓根劈裂。本组术后摄片显示椎弓根劈裂9例，随访期间未见神经症状影响术后早期活动或走路疼痛，分析原因为根据三柱原理，椎体前柱承受了大部分的压力（约为80%左右），后柱约承担20%压力，因此椎弓根劈裂不影响脊柱正常承重功能。但须注意到本组支块置入方法病例数较少，随访时间还较短，对于该内置物长期置入后是否有松动，移位，嵌入椎管，同时会否引起过敏，异物反应等均还需长期的随访观察。

3.3 两种方法比较

PKP技术治疗胸腰椎椎体压缩性骨折以其创伤小，可部分恢复椎体高度，强化椎体，缓解疼痛效果快而为临床广泛采用。但如上文所言该方法在术中可能导致骨水泥渗漏而引起致命并发症[7]。此外，为避免可能或已经出现的渗漏，操作时有可能骨水泥注入量不足或分布不均匀，椎体有空腔导致术后椎体高度丢失。此外术后椎体内形成"蛋壳样"变以及强化椎体后导致临近节段骨折，也是必须注意的问题[8]。本文所用支块为合金材质，从根本上避免了渗漏风险。此外支块在术中打开后能深入椎体内，避免滑脱，可有效恢复椎体高度，增强椎体强度，使不稳定椎体达到稳定，其缓解疼痛效果也较为明显[9-11]。但本组病例数较少，对支块长期在椎体内保留是否会松动，移位，脱落，是否可能导致骨吸收，是否可能导致临近节段骨折还需长期随访的进一步观察。

3.3 疗效评价

A、B两组经过随访，A组未见骨水泥渗漏，肺栓塞，硬膜囊撕裂等并发症。B组随访未见支块移位松动，椎体前缘高度丢失等并发症。两组患者在Cobb角矫正，伤椎前缘高度维持方面效果均满意，腰背部疼痛得到明显缓解。两组患者末次随访疗效满意，支块置入治疗方法在Cobb角矫正和伤椎前缘高度维持上较PKP术有一定优势。

综上，PKP术与微创经椎弓根椎体支块置入术在治疗胸腰椎压缩性骨折方面疗效均满意，但微创经椎弓根椎体支块置入术可避免PKP术中骨水泥渗漏所致的神经损伤，肺栓塞等并发症，是一种有效的治疗手段。

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