微创经皮内固定治疗胫骨中下段骨折的临床观察

喻德富 余润泽 陶学顺 章杰斌 郑军

微创经皮内固定治疗胫骨中下段骨折的临床观察

喻德富 余润泽 陶学顺 章杰斌 郑军

目的 探讨微创经皮钢板植入内固定技术治疗胫骨骨折的临床效果。方法 回顾我院2013年1月～2014年5月，经皮小切口用锁定钢板微创内固定治疗胫骨骨折，选取随访资料完整者20例，其中胫骨远端骨折9例，胫骨中段骨折11例，应用手法复位及器械辅助复位骨折，经皮微创置入锁定钢板至骨膜外，经皮打入锁定螺钉固定骨折。对于骨折经皮复位不满意病例行有限切开复位内固定。观察其治疗效果，并总结分析。结果获得完整随访资料的20例患者，随访时间5～14个月，平均11个月。手术切口均愈合良好，无感染，无皮肤坏死。骨折复位均满意，骨折愈合亦满意，平均愈合时间术后18周。采用 Johner-Wruhs胫骨骨折治疗评分标准，优15例，良3例，中2例，差0例；优良率为90.0%。结论 微创经皮钢板内固定技术创伤小，骨折端血供破坏少，骨折愈合率高，并发症少，是治疗胫骨中远段骨折的理想方法之一。

胫骨骨折；微创；锁定钢板

胫骨中下段血供少，骨折手术后容易造成骨不连，骨延迟愈合。且胫骨中下段前方软组织覆盖少，手术后常有皮肤软组织坏死，骨外露及钢板外露。我院骨科用锁定钢板经皮微创内固定治疗胫骨中下段骨折，取得了一定效果，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾我院2013年1月～2014年5月，经皮小切口锁定钢板微创内固定治疗胫骨中下段骨折患者，选取随访资料完整者20例，其中胫骨下段骨折9例，胫骨中段骨折11例，男12例，女8例，年龄19～65岁，平均37.5岁。所有患者均为闭合性骨折。

1.2 手术方法

入院后即行跟骨牵引，待肿胀好转后手术，牵引过程中根据骨折移位情况调整牵引力线，并绑夹板，垫软垫使骨折复位。床边摄片观察骨折复位情况，对于复位不满意者，计划好手术时复位方法。术前每种长度的钢板均需准备2块。手术时牵引足踝，C臂机透视骨折，观察骨折复位情况，一些骨折经过术前跟骨牵引及夹板软垫矫正已经使骨折能良好复位，仅需经皮插入钢板固定即可。若骨折仍然移位不可接受，根据移位方向行手法复位，我们常用以下方法复位：借助点式复位钳钳夹，或者用Schanze螺钉临时固定在骨折移位端，用手把持螺钉复位骨折，一般都能满意复位。若闭合无法满意复位，可于骨折处做小切口有限切开复位。斜形骨折可经皮克氏针临时固定骨折断端。复位满意后，于远端胫骨前内侧做长约3cm小切口，用骨膜剥离器于骨膜外稍剥离，插入适当长度的锁定钢板，再透视骨折复位及钢板位置，直到均满意后，再用同样长度的另一块钢板放在皮外作为模板，于骨折近远端皮肤做小切口，分别经皮打入锁定螺钉固定。伴有腓骨骨折并骨折移位明显患者，行闭合复位或者小切口复位克氏针髓内固定，小切口不能复位者行切开复位钢板内固定。骨折复位及手术切口情况见图1，2。

2 结果

本组20例患者，手术切口无皮肤软组织坏死，无感染，均一期愈合；均获得完整随访，随访时间5～14个月，平均11个月。术后最早6周复查摄片时可以发现骨痂生长，最迟术后3个月复查摄片时出现骨痂，所有患者骨折均愈合，无延迟愈合，无骨不连，平均临床愈合时间为术后20周。按照Johner-Wruhs胫骨骨折疗效评分标准，本组病例优15例，良3例，中2例，差0例；优良率为90.0%。

图1 胫骨下段骨折术前术后照片

图2 胫骨中段骨折术前术后照片

3 讨论

3.1 胫骨中下段骨折手术容易出现的问题及经皮微创锁定钢板固定的优势

胫骨中下段骨折为临床上常见骨折之一，常用的手术方法有：切开复位加压钢板内固定、经皮微创技术锁定钢板内固定、闭合复位交锁髓内钉内固定等[1]。由于胫骨中下段骨折常为高能量损伤所致，其软组织及骨膜通常损伤严重，如果进行常规的切开复位内固定手术，往往会进一步加重软组织损伤，发生皮肤软组织坏死，骨外露，钢板外露，感染，骨折延迟愈合或不愈合等等并发症。经皮小切口微创插入钢板固定，不剥离骨膜，最大限度地保护了骨膜的完整性，极少破坏骨折处骨软组织的血运，有利于骨折的愈合，很少发生软组织坏死。交锁髓内钉具有轴心固定的力学特点和较少干预软组织的微创特点，非常适合胫骨中段骨折的固定，特别是闭合复位髓内钉固定对骨折处的软组织损伤小，但对骨髓内的血供有一定的破坏。然而对于胫骨远端骨折，髓内钉的应用指征仍然不明确，尤其是髓内钉在生物力学方面弱于钢板。一方面，由于胫骨远端髓腔较宽，髓内钉主钉无法与髓腔内壁形成接触摩擦力，导致大部分力学负荷转移到远端锁钉。另一方面，胫骨远端较宽的髓腔使得髓内钉对远端复位的控制较差。交锁髓内钉的另一个问题就是术后的膝关节前侧疼痛[2]。

经皮微创锁定钢板固定的生物力学和临床优势在于:(1)术中闭合复位远离骨折端，小切口插入钢板，软组织和骨膜损伤小，骨折端血运干扰轻[3]。特别是粉碎性骨折切开无法满意复位时，闭合牵引适当复位骨折，恢复下肢的力线及旋转对位即可，不追求骨折块复位，保留了骨折块的血供，较传统切开复位有明显优势。钢板螺钉锁定后形成一个稳定的整体，消除了螺钉滑动和拔除的可能，极大地减少了术后骨折移位的风险。(2)锁定钢板系统作为内固定支架使用，允许在接骨板和骨骼之间存在一定空隙，不压迫骨膜血液供应，对骨折血液供应和骨折愈合干扰较少，最大限度地保护了骨膜和骨的血运，骨折愈合更快[4]。(3)采用弹性固定，允许骨折微动，有利于骨痂形成。汪金荣等报道锁定钢板治疗股骨下段长节段粉碎性骨折取得了满意的效果[5]。本组病例小切口对软组织损伤小，切口均一期愈合，无感染，无皮肤坏死。对骨膜及骨的血供损伤也小，骨折愈合快，术后最早6周复查摄片时可以发现骨痂生长，最迟术后3个月复查摄片时出现骨痂，所有患者骨折均愈合，无延迟愈合，无骨不连，平均临床愈合时间为术后20周。

3.2 闭合复位注意事项

经皮微创锁定钢板固定也存在一定的不足，主要面临的挑战在于骨折的闭合复位，钢板固定过程中复位的保持和力线的维持，其中也有一些技巧[6]。本组病例在入院后即行跟骨牵引，牵引过程中可根据骨折移位情况调整牵引力线，并绑夹板根据骨折移位方向垫软垫纠正骨折移位。术前床边牵引下摄片观察骨折复位情况，对于复位不满意者，计划好手术复位方法。手术时牵引足踝，C臂机透视骨折，观察骨折复位情况，一些患者经过术前跟骨牵引及夹板软垫矫正已经使骨折良好复位，仅需经皮置入钢板固定即可。若骨折依然复位不理想，根据移位方向手法复位，可借助点式复位钳钳夹，或者用Schanze螺钉临时固定在骨折移位端，用手把持螺钉复位骨折。骨折复位满意后，斜形骨折可经皮克氏针临时固定骨折断端。若通过以上方法闭合无法满意复位，考虑骨折端有软组织嵌入，应果断于骨折处做小切口有限切开复位。对于较为严重的粉碎性骨折，可以先复位固定腓骨骨折，恢复腓骨骨折有助于胫骨的力线恢复与维持。

[1] 姚琦，倪杰，彭立彬，等.微创经皮钢板固定术与交锁髓内钉治疗胫骨远端关节外骨折疗效的观察.中华医学杂志，2013，12 (93):3748-3751.

[2] 梁博伟，赵劲民，殷国前，等.经皮微创钢板固定治疗胫骨下段骨折:与髓内钉固定和切开复位钢板内固定的比较.中国组织工程研究，2012，16(17):3116-3120.

[3] 吴劲风，叶冬平，李锋生，等.微创经皮钢板固定术结合动力髁螺钉治疗青壮年股骨转子下不稳定骨折.中华骨科杂志，2010，30(3):265-268.

[4] 于健，俞立新，吴群峰，等.经皮微创锁定钢板内固定技术治疗胫骨远端骨折.中外医疗，2010，08:12-14.

[5] 汪金荣，卢海霖，杨新文，等.AO锁定加压接骨板在股骨下份长节段粉碎性骨折中的应用.生物骨科材料与临床研究，2012，9(1):30-32.

[6] Wade R.Smith,Bruce H.Ziran,Jeff O.Anglen,et al.Locking Plates:Tips and Tricks.JBJS,2007,89-A,2298-2307.

Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis with locking plate for comminuted tibia fractures

Yu Defu,Yu Runze,Tao Xueshun et al.Department of Orthopaedics,the No.2 People's Hospital ofAnhui Provincial ,Hefei Anhui,230041,China

Objective To evaluate the methods and effect of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis with locking plate for comminuted tibia fractures.Methods From January 2013 to May 2014,20 patients of tibia fractures were treated by minimally invasive percutaneous incision with locking plate.Indirect reduction technology was used to reset fractures.Through a small incision outside distal tibia established a tunel outside tibia periosteal,and then insert locking plate fixing the fracture.To investigate the clinical curative effect.Results All 20 cases were followed-up,from 5 to 14 months,and all incisions were healed at first time.Fractures healed without delay,malunion,and average healing time was16 weeks.Accordingto Johner-Wruhsscale,there were15 cases excellent,3 cases weregood,2cases fair,no case was bad.The excellent and good rate was 90.0%.Conclusion Minimally invasive percutaneous plate osteosynthbesis with locking plate is a ideal method to treat the tibia fractures,which can protect the soft tissue,reduce destruction to the blood supply of fracture,promote bone healing,reduce the complications.

Tibia fractures;Minimally invasive;Locking plate

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.03.011

swgk2014-07-0122

喻德富(1978-)男，医学博士，主治医师。研究方向:关节外科、骨科创伤。

2014-07-07)

安徽省第二人民医院，安徽合肥230041