封闭式负压引流结合关节腔冲洗治疗化脓性膝关节炎*

周晓彬 张华 王江泳 付强 张改英 李桂香 冯建书*

封闭式负压引流结合关节腔冲洗治疗化脓性膝关节炎*

周晓彬 张华 王江泳 付强 张改英 李桂香 冯建书*

目的探讨封闭负压吸引（VSD）技术结合关节腔内冲洗在膝关节感染治疗中的效果。方法对87例化脓性膝关节炎患者行切开清创，VSD联合生理盐水持续冲洗术，随访观察这一方法的平均住院日期、术后复发情况及膝关节功能评分，评估其治疗效果。结果87例膝关节感染患者行清创后封闭负压引流结合关节腔冲洗术，79例获得随访，术后随访1～1.5年无复发。随访关节功能结果：优秀36例，良好36例，差7例。平均治疗时间14.3天。结论膝关节感染使用 VSD联合关节腔冲洗引流充分，可促进创面愈合，能够较好的控制膝关节感染，缩短治疗周期。

化脓性膝关节炎；细菌培养；封闭式负压引流；冲洗

化脓性膝关节炎是骨科较为棘手的感染性疾病，目前手术治疗方法有关节腔穿刺冲洗、关节切开置管冲洗、关节镜下关节腔清理、置管冲洗等，各种方法均有其适应症及优缺点，目前尚无统一的最佳治疗方法。负压封闭引流技术（vacuum sealing drainage，VSD）多用于严重软组织外露无法闭合伤口的创面，其优点是可以避免创面外露、保护重要组织同时防止感染扩散。而将其应用于化脓性膝关节炎的治疗尚不多见，本文分析自2012年11月～2014年12月采用封闭负压引流结合关节腔管冲洗治疗膝关节感染87例，探寻膝关节感染治疗的新途径，并汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年11月～2014年12月应用开放式清创技术治疗膝关节感染87例，男性62例，女性25例，年龄21～75岁，平均34.1岁（详见表1）。其中73例穿刺液培养出致病菌：金黄色葡萄球菌33例，表皮葡萄球菌21例，铜绿假单胞菌8例，溶血性链球菌7例，粪球菌4例，未培养出致病菌14例。穿刺液结核PCR检测全部为阴性，均诊断为膝关节感染，感染诊断标准：临床表现发热（＞38℃），局部红、肿、热、痛，骨折术后患者均于内固定术后12～21天出现伤口不愈合，有脓性分泌物或窦道形成，严重病例X线检查可见骨质破坏现象。

1.2 治疗材料

本课题采用的VSD材料包括：高分子聚合材料聚乙烯醇合成的医用泡沫敷料，规格为10cm×15cm×1cm，内置1～2根14号有多侧孔的硅胶引流管PVA；生物半透膜，（Smith＆Nephew生产），规格为20cm×15cm；VSD装置及直型、Y型连接管；连接医院中心负压，控制在20～40 kPa。

表1 膝关节感染患者基本情况

1.3 治疗方法

1.3.1 开放性膝关节损伤及髌骨骨折I期手术处理

开放性膝关节损伤患者均急诊I期行清创扩创术后闭合伤口，同时合并股骨、胫骨骨折患者术中行外固定架跨关节固定；髌骨骨折患者I期均行膝关节正中切口张力带内固定治疗。

1.3.2 清创手术的处理

怀疑为膝关节感染患者术前行分泌物细菌培养及药物敏感实验，可疑时多次送检，根据结果全身应用抗生素治疗3～5天，对未培养治病菌者给予广谱抗生素静点。神经阻滞麻醉，在下肢气囊止血带控制下，行髌前正中纵行切口，开放性膝关节损伤及髌骨骨折术后感染患者从原切口进入。急诊行 I期外固定架固定术者，可拆除影响清创操作的固定针，不与感染部位相通的固定针予以保留，以维持骨折端的稳定性。分离皮肤皮下组织，于深筋膜下向两侧进行分离并进入关节内，髌骨骨折均行内固定物完全取出，并于骨折间隙进入关节腔。清除关节内炎性纤维条索及粘连带，留取深部感染组织和脓液行细菌培养和药敏检测。反复冲洗关节腔，并直至关节液清亮，充分引流关节内分泌物。

1.3.3 VSD敷料的放置和处理

将1～2根14号硅胶管PVA的多孔段引入VSD泡沫内，并将其按照关节腔大小剪裁，使其泡沫充分进入关节腔，髌骨骨折感染患者将 VSD敷料覆盖于髌骨表面。连接管连接VSD敷料内的引流管，汇为1个出口，连接术中吸引器。将VSD敷料边缘与皮肤拉紧后间断缝合以达到固定的目的，仅留负压引流管通道。用75%酒精脱去皮肤皮脂及碘伏，干纱布擦净；用聚安酯薄膜覆盖封闭吸引管及周围正常皮肤，薄膜覆盖的范围应超过创面边缘3cm，避免漏气。术中连接负压吸引可见薄膜和敷料成桔皮样，VSD连同薄膜明显塌陷，说明密封较好，负压效果满意。引流管回病房接中心负压吸引。保证贴膜覆盖严密无漏气的前提下每日被动活动膝关节30°/次，3次/天，以防止膝关节粘连，并可将关节内死角消灭，防止细菌微生物存留，影响治疗效果。关节腔用0.9%生理盐水100mL/h持续冲洗，保持引流管通畅并记录出、入量，观察引流管引流液性状，并根据引流管内脓液及坏死组织多少决定是否关闭切口：若3～5天后脓液及坏死组织仍较多时，再次清创VSD负压引流；若关节腔内脓液及坏死组织少，肉芽组织生长良好，拆除 VSD（一般在术后5～7天进行），再次清创后直接缝合皮肤，如果皮肤张力大则行局部转移皮瓣覆盖。术后病人即行静止性股四头肌功能训练。

2 结果

所有患者手术之后2～5天内体温降低至正常值，4～7天白细胞计数恢复正常，66例（75.9%）患者在切开排脓、清创后用1次 VSD术后关闭伤口，疗程5～7天。另21例（24.1%）更换 VSD时，关节腔内脓液及坏死组织仍较多，再行 VSD治疗1～2次后关闭切口。住院时间7～20天，平均14.3天。79例（90.8%）获得随访，平均随访1～1.5年，无复发。根据膝关节Neer等[2]膝关节功能评分标准评定疗效，包括疼痛20分，行走20分，工作影响20分，膝关节活动度20分，X线片示骨折愈合情况20分，其中＞85分为优，72～85分为良，56～71分为可，＜56分为差。评分结果为优秀36例，良好36例，差7例。

3 讨论

膝关节感染在全身关节感染中最为常见[3,4]，儿童和老人及使用免疫抑制剂人群易感染，血源性传播是最常见的感染途径，其他如医源性感染（包括封闭、关节腔穿刺、术后感染等）、外伤、糖尿病、痛风等也较常见，膝关节感染会对关节软骨造成破坏，后期会在关节内和关节周围出现严重的纤维粘连，容易造成膝关节不可逆的功能损害，影响关节功能恢复的因素[5]包括感染诊断及治疗的时间、年龄、关节基础病变、邻近关节的感染和感染菌种。这些因素中，只有时间是可控因素，临床实践表明病程越长疗效及预后越差，因此早期诊断和正确治疗方法的选择尤为重要。

膝关节感染治疗的5大要点包括[6]：早期治疗；全身应用敏感抗生素；关节腔进行及时彻底的清创[7]；检查关节液的细胞学和病原学变化；早期合理的关节功能康复训练。传统的治疗方法有[8]：关节穿刺冲洗，局部使用抗生素；关节切开引流或关节镜彻底清理，并置管冲洗。但这两种方法都有很大的局限性：关节穿刺冲洗，很难将关节内的纤维条索、坏死组织清除干净，残存死角、死腔，术后复发几率高；而关节切开引流或镜下清理、置管冲洗治疗周期长达20～30天，冲洗过程中坏死组织易导致管道堵塞，回流受阻使冲洗液外漏；纤维条索粘连，有效冲洗腔容积减少，影响疗效。同时对于儿童膝关节感染，因关节腔容积小，且邻近骨骺，关节镜技术有损伤可能，因此存在一定的局限性。而对于髌骨及其他开放性骨折术后感染患者，需手术取出内固定物（或针），以消灭其表面细菌生物膜内残留细菌，因此只适合于切开治疗。本实验采取膝关节切开清创，可做到关节内彻底、充分的清理，去除纤维蛋白渗出物，使炎症得到及时有效控制，对保护关节软骨，防止术后关节内粘连极为重要；本课题中所有患者手术之后2～5天内体温降低至正常值，4～7天白细胞计数恢复正常，66例（75.9%）患者在切开排脓、清创后用1次VSD术后关闭伤口，疗程5～7天。另21例（24.1%）再行VSD治疗1～2次后关闭切口。住院时间7～20天，平均14.3天，也证明了这一方法的可靠性。对于髌骨骨折术后感染及开放性膝关节损伤患者，清创同时去除了内固定物（或针），减少了细菌残留，切断了复发的感染源，同时结合VSD装置，在清创后又可保障关节腔的冲洗及引流效果，成功的控制了病原微生物的残留-聚集-繁殖的全过程，有效地避免了感染的复发，在随访的79名患者中，无一例复发。

VSD近年来在骨科领域得到了广泛的临床应用及推广。其中负压吸引的有效保持是VSD技术成功的关键。本课题将VSD及关节腔冲洗相结合治疗膝关节感染，在实际临床工作中发现以下优点：负压封闭吸引装置具有良好的组织相容性，无细胞毒性、无皮肤刺激性、无致敏性，并且材料不降解，不被吸收，与具有分子阀门功能的生物半透膜结合使用，能有效阻止细菌等病原体进入创面，减少了继发感染的机会[9]；由于其在创面局部产生持续的负压，使敷料紧贴创面，消灭死腔，抑制炎性组织的生长[10-12]，还能明显增加创缘组织真皮浅层血管内皮细胞、成纤维细胞的增殖和微血管密度[13]，进而增加创面血流量[14]，抑制细菌的繁殖；VSD引流同时进行膝关节冲洗，清除炎症坏死组织同时，保证创面的生理愈合环境，可获得较单纯VSD负压吸引更好的临床效果[15]；抗生素使用时间短、用量小，同时也能明显缩短治疗疗程，无需换药，既减轻了患者的痛苦，又减少了患者住院费用及医护人员工作量；术后依据细菌培养及药敏结果，配合敏感抗生素全身用药，方便有效。

化脓性关节炎在炎症急性期需要避免活动刺激增加关节内部组织炎症反应，也有研究指出早期活动有利功能恢复[16]。其原因可能是由于活动改善了机体局部的血液循环，并且通过活动不断变换关节内各部位的位置，使关节内的引流更加彻底。本课题应用VSD覆盖伤口，封闭牢固可靠，可于术后配合适度膝关节活动，在随访观察中，膝关节评分优秀36例，优良率达91.13%，有效地保证了膝关节功能的恢复。

总之，VSD结合关节腔冲洗治疗膝关节感染可以改善局部微循环，抑制局部细菌增殖，将关节腔与外界隔离避免医源性感染，消灭深部腔隙的同时全方位、无积聚的保证引流效果[17]，为膝关节感染的治疗开辟了一条新的途径、创造了新的思路。但其在临床工作中仍存在术中清创完成后VSD海绵反复进入关节腔，造成二次污染、术后冲洗液外溢引流失效、中心负压管道污染导致感染蔓延等缺点，并且忽略了患者年龄、病程、基础疾病等因素对预后的影响，有待于在今后的临床实践中加强操作者及护理人员技能培训，建立个体化、多因素在内的治疗方案。

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R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.04.020

swgk2014-11-0203

周晓彬（1979-）女，硕士，主治医师。工作方向：骨与关节创伤后功能重建。

*[通讯作者]冯建书（1963-）男，本科，主任医师。工作方向：多发创伤的急救、断肢再植、四肢骨外露的修复重建等。

2014-11-04）

*课题项目：石家庄市科学技术研究与发展指导计划（121461593）

石家庄市第三医院创伤三科，河北石家庄050011