16例中青年股骨头骨折的临床治疗

欧钜伦 许国泰 桂景雄 郭胜 邓志成*

16例中青年股骨头骨折的临床治疗

欧钜伦 许国泰 桂景雄 郭胜 邓志成*

目的 探讨和总结中青年股骨头骨折治疗的临床疗效。方法 随访我院自2001年2月～2012年5月手术治疗的16例中青年股骨头骨折病例，男12例，女4例；年龄23～54岁，平均(38.39±8.63)岁。PipkinⅠ型5例；Ⅱ型7例；Ⅲ型1例；Ⅳ型3例。采用Smith-Peterson入路10例，Kocher-Langenbock入路4例，Moore入路2例。骨块摘除3例，拉力螺钉固定13例，3例合并髋臼后壁骨折病例中2例采用重建钢板内固定，1例采用铆钉固定。结果 平均随访时间为 (40.1±8.56)月 (25.1～50月)，所有骨折均愈合，无感染发生，无内固定失败，无接受髋关节置换的病例。按照Merle d'Aubigne和Postel评分，优良率为 (9/16)56.3%，中 (3/16)18.7%，差 (4/16) 25%。4例患者发生股骨头内固定术后缺血性坏死，5例患者发生了异位骨化，1例继发创伤性关节炎。结论运用空心螺钉治疗中青年股骨头骨折可获得满意的早期疗效，但股骨头骨折术后并发症发生率相对较高，需对术后髋部功能进行长期随访。

股骨头骨折；空心螺钉；髋关节脱位

股骨头骨折最早由Bikett[1]在1869年所描述，是由高能量暴力导致的髋关节及其软组织的严重损伤，可合并髋关节后脱位，是临床上比较少见的骨折急诊，其预后较差，处理不当可能导致一些较为严重的并发症，如异位骨化、创伤性关节炎、股骨头坏等[2]。文献报道的股骨头骨折合并髋关节脱位的发生率为4%～17%[3-5]。尽管发生率并不高，但是随着高速公路交通伤的增多，以及患者早期复苏率的提高，这类骨折的发生率也在逐渐增高，越发的引起了广大骨科医生的关注。目前股骨头骨折的治疗策略尚未达成共识，临床上有多种术式及入路，疗效报道不一，我院自 2001年 2月～2012年5月采用手术治疗16例中青年股骨头骨折病例，现结合文献报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例16例，男12例，女4例；年龄23～54岁，平均(38.39±8.63)岁。致伤原因：交通伤12例，跌落伤3例，运动伤1例。左侧7例，右侧9例。合并同侧髋臼后壁骨折3例，颅脑损伤2例，股骨颈骨折1例，胫腓骨骨折1例，多发肋骨骨折1例，坐骨神经牵拉伤1例，皆为闭合性损伤。骨折按 Pipkin分型：Ⅰ型为小于股骨头1/3的劈裂骨折，骨折线位于中心凹以下，本组5例；Ⅱ型为较大的骨折块，骨折线位于中心凹以上，本组7例；Ⅲ型为上述Ⅰ型或Ⅱ型骨折的同时合并股骨颈骨折，本组1例；Ⅳ型为Ⅰ、Ⅱ型骨脱位并髋臼骨折，本组3例。所有病例中，10例通过平片检查确诊为股骨头骨折；3例通过查体初步诊断为髋关节后脱位，急诊手法复位后复查骨盆平片，发现股骨头骨折，CT检查后明确为股骨头骨折合并髋臼后壁骨折；3例平片怀疑股骨头骨折，行CT检查后确诊为股骨头骨折。6例患者伤后4小时内入院，且一般情况良好，伤后12小时内行急诊手术；5例患者未能及时入院，于伤后12～48小时内给以手术治疗；5例患者全身情况欠佳或未能及时就诊，受伤48小时后给予手术治疗。

1.2 手术方法

采用Smith-Peterson入路10例，Kocher-Langenbock入路4例，Moore入路2例。手术方式：骨块摘除3例，拉力螺钉固定13例，3例合并髋臼后壁骨折病例中2例采用重建钢板内固定，1例采用铆钉固定。

Smith-Peterson入路：患者平卧位，患侧臀部垫高，切口起自于髂嵴的中部，经髂前上棘向远侧延长，并向外侧偏斜 (指向髌骨的外侧面)，长约10～12cm，切开皮肤及皮下组织，外旋下肢使缝匠肌紧张，辨认阔筋膜张肌和缝匠肌之间的间隙，仔细分离皮下脂肪，注意辨认并加以保护股外侧皮神经，自该间隙进入显露并松解股直肌，暴露髋关节囊前部，注意保护旋股外侧动脉升支及股直肌肌支，"十"字切开关节囊，向外牵拉股骨头，可见髋臼内股骨头骨块及关节软骨碎块，外展、外旋髋关节可见股骨头骨折部位，清除关节内小的碎骨块，对位于负重区的较大骨块行直视下复位，并用3mm或4mm空心螺钉固定。手指触摸股骨头确认关节内光滑平整，被动活动髋关节确认骨折固定可靠，必要时透视确认螺钉位置。

Kocher-Langenbock入路：患者侧卧位，切口起自于髂后上棘，弧形向下经股骨大转子顶点，沿股骨轴线向远延长15～20cm，切开臀大肌筋膜，向远侧纵形切开阔筋膜10cm，切断臀大肌肌腱的上1/2，内旋患肢，显露并切断梨状肌和短外旋肌群 (上孖肌、闭孔内肌和下孖肌)，注意保护坐骨神经，沿股骨颈轴线切开关节囊，显露髋关节。本组病例中，3例合并髋臼后壁骨折病例均采用此入路。

Moore入路：患者侧卧位，切口始于髂后上棘远端10cm，沿臀大肌纤维走形向远端及外侧延伸至股骨大转子后缘，再沿股骨干纵轴向远端延伸10～13cm，依次切开皮肤、皮下组织及阔筋膜张肌，显露股外侧肌。沿切口方向延长筋膜切口，钝性分离臀大肌的纤维，显露关节囊，暴露关节。

1.3 术后处理

术后预防性应用抗生素预防感染及抗血栓药物，常规放置引流，术后48h拔除，待患者病情平稳且引流口无渗出时准许出院或转入康复科继续治疗。术后8周内做股四头肌等张等长功能锻炼，视患者合并伤及骨折愈合情况决定下地活动时间，若术后12周平片示骨折已愈合，骨化良好，且患者无明显骨质疏松，可逐渐部分负重和进行髋部外展肌主动锻炼。术后建议患者进行一些低强度锻炼，如游泳、骑自行车等。

常规术后第1日、8周、12周、半年、1年及2年分别复查骨盆平片，如骨折未愈合则每3月复查1次，直至骨折愈合。记录患者末次随访时的平片及功能情况，髋关节功能采用Merle d'Aubigne和Postel评分，该评分涉及疼痛、活动度、步态3个方面，每一方面0～6分，18分为结果优，15～17为良，12～14分为中，12分以下为差。

1.4 统计学方法

应用统计学软件SPSS13.0，按照不同手术入路分组，统计学方法采用配对方差分析，＜0.05则有统计学显著差异。

2 结果

平均随访时间为 (40.1±8.56)(25.1～50)月，迄今为止，尚无接受髋关节置换的病例。所有接受内固定的骨折均愈合，无感染发生，无内固定失败，按照Merle d'Aubigne和Postel评分，优良率为 (9/16)56.3%，中 (3/16)18.7%，差(4/16)25%。根据不同手术入路分组，3组间在失血量、手术时间及术后功能等方面差异无统计学意义 (＞0.05)。

图a

图b

图c

4例患者发生股骨头内固定术后缺血性坏死，其中1例伴有轻度的髋关节不适，未行治疗，其余3例股骨头轻度塌陷，无明显不适症状；5例患者发生了异位骨化，其中1例为合并脑外伤病例，2例引起了明显髋部不适及活动受限，予以手术清除异位骨化；1例继发创伤性关节炎，髋关节屈曲受限伴有过屈痛，但不影响日常生活。典型病例：男，49岁，车祸伤致右髋部疼痛、活动受限1日入院，患者所乘坐轿车与前方车辆追尾，受伤时患者坐于副驾驶位，右膝关节撞与仪表盘，当即出现右髋部疼痛、活动受限，伴有右膝关节擦伤。图a平片示：右髋关节后脱位、股骨头内侧劈裂骨折，髋臼后唇不完整，可疑后壁骨折。b入院CT示：股骨头内上1/3骨折，伴有髋臼后壁边缘骨折，PipkinⅣ型。c术后平片可见采用空心螺钉固定股骨头主要骨折块，由于髋臼后壁骨折块很小，无法钢板固定，行3枚铆钉固定。

3 讨论

3.1 损伤机制

髋部骨折脱位最常见的损伤机制是所谓的"仪表盘"损伤，在汽车与前方物体碰撞时，驾驶员或乘客的膝部猛烈撞击到仪表盘，力量沿股骨纵轴传导至髋部，导致骨折和脱位的发生。发生撞击时髋部的位置 (如屈伸、内收、外展、旋转)决定了脱位是否合并股骨头或是髋臼骨折，如撞击时髋关节处于屈曲90°位，股骨头会撞击薄弱的髋臼后壁，最终导致髋关节后脱位，可能合并髋臼后壁骨折；如髋关节处于屈曲60°，且中立或是外展位，股骨头会撞击较为坚硬的髋臼后上缘，导致髋关节脱位合并股骨头骨折。

3.2 手术入路

股骨头骨折究竟该选用何种手术入路尚存在争议，迄今，仍有很多学者在探索哪种入路可以取得最好的效果。Swiontkowski[6]的研究表明：对于PipkinI型和II型骨折，尽管前方入路与后方入路术后长期功能无明显差异，但前方入路失血量少，手术时间短，并且可获得较好的术野和复位，其缺点是可能导致异位骨化，对髋关节功能影响较大。而Epstein[7]等学者抵制前方入路，他们认为髋关节后脱位已经破坏了股骨头后方的血运，而前方手术入路可能进一步破坏前方血运，因此可能加剧对股骨头血运的破坏，然而该理论并未得到解剖和临床研究证实。Mostafa[8]等人推崇大转子截骨入路，他们临床研究表明：尽管大转子截骨入路另需固定截骨块且存在骨块不愈合的风险，但是由于经此入路易于将股骨头从关节囊裂隙中脱出，且不会伤及旋股内侧动脉，其手术时间和失血量均较后侧入路有优势，且便于术野的显露及固定。还有学者[9]的研究结果表明相对于前方入路，Kocher-Langenbeck入路股骨头坏死率是其3.2倍，他们认为髋关节后方入路较前方入路对股骨头血运造成更大的损伤。本组病例中，对于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型骨折，我们尽可能选择前方入路，对于IV型骨折，因合并有髋臼后壁损伤，采用Kocher-Langenbeck入路，这样可同时修复股骨头及髋臼骨折，最终我们的结果未发现不同入路之间在失血量、手术时间及术后功能等方面存在明显的差异。我们认同Ozcan[10]的结论，Ozcan利用后侧入路治疗了不同类型的股骨头骨折，无一例发生股骨头坏死、移位骨化等并发症，最终得出结论：决定手术成败的关键是医生的技术，而同手术入路无关。

3.3 复位时间

股骨头骨折的治疗原则包括尽快复位脱位的髋关节，早期解剖复位并坚强固定大的骨折块，重建髋关节的稳定性以及清除关节内小的碎骨片[11]。目前，对于髋关节脱位至复位的安全时间尚没有达成共识。Epstein[7]等人认为受伤24小时内复位可以获得较好的预后效果。McMurtry[12]等人认为应该在伤后6小时内复位髋关节，否则股骨头缺血坏死的风险将增高。Chen[13]等人报道伤后12小时内手术复位的病例获得了较好的效果。Mostafa[8]的临床资料中发生股骨头坏死的病例其复位间隔时间普遍偏长 (平均12小时)。这说明了早期复位的必要性，但是仍无法明确指出超过多长时间会发生缺血坏死。在实际临床工作中，很多患者无法及时就诊，且部分患者一般状况差，无法尽早手术，因此应在稳定患者全身情况的同时尽可能快的行髋关节复位，若急诊室复位失败可尝试麻醉下行髋关节手法复位，必须保证良好的肌松，这将有效减轻对关节软骨和软组织的进一步损伤，以及降低医源性股骨颈骨折的发生率，如闭合复位失败，还需行切开复位，总之，应当尽可能给予患者早期复位。

迄今，股骨头骨折的治疗策略尚未达成共识，而且没有大宗病例报道[14]。股骨头骨折有多种治疗方法，由于股骨头骨折是关节内骨折，对于此种骨折，尽可能解剖复位固定骨折块，对于较小的无法固定的骨折块，可以选择摘除。空心螺钉固定是一种比较好的内固定选择，对关节面破坏小，且可以获得较为坚强的固定效果。对于合并髋臼后壁的PipkinⅣ型骨折，尽可能解剖复位后壁，且延迟患者负重时间。

已有文献报道影响股骨头骨折后髋关节功能的因素主要有以下几方面：异位骨化形成，股骨头坏死，创伤性关节炎，周围神经损伤[15]。本组资料中有5例患者发生了异位骨化，其中2例引起了明显髋部不适及活动受限，待术后3个月，X线可见明确的骨化影，予以手术清除，其余3例给以吲哚美辛保守治疗，症状缓解。本组中1例男患，42岁，PipkinⅡ型骨折，经Smith-Peterson入路行空心螺钉内固定术，术后5周开始部分负重锻炼，9周后完全负重。术后2年，该患者主诉左髋部偶有不适，症状呈渐进性发展，但步态正常，左髋屈曲活动度0～110°，右髋0～130°，外展40°，右髋60°，旋转10°，对侧20°，末次复查平片可见股骨头上表面大块缺损，但是关节间隙存在，嘱其避免剧烈活动，门诊随诊。另1例男患，术后3年随访时主诉右髋部关节僵硬和疼痛，但仍可以骑自行车上下班，行走超过1km疼痛加重，需扶拐，右下肢较对侧短缩1cm，右髋屈曲范围0～100°，对侧0～130°，外展活动不受限，旋转5°，对侧10°。最后的一次复查平片示：关节间隙狭窄，关节炎，股骨头表面部分缺损。以上两患者并发症均出现在术后2年以后，且逐渐加重，由此可见，对于股骨头骨折的病例应进行更长期的随访，术后远期并发症的发生率应该高于较现有文献的报道。

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Clinical effect of femoral head fractures in 16 young and middle-aged patients

Ou Julun,Xu Guotai,Gui Jingxiong,et al.Department of Orthopedics,the Xiaolan People's Hospital of Zhong Shan, Zhongshan Guangdong,528415,China

Objective To explore and summarize the clinical effect of femoral head fractures in young and middle-aged patients.Methods 16 young and middle-aged patients,operated in our hospital between February 2001 and May 2012, were followed up,there were 12 males,4 females,aging from 23 to 54 years old,with an average age of(38.39±8.63). Of them 5 Pipkin typeⅠcases;typeⅡ7 cases;typeⅢ1 case;typeⅣ3 cases.Smith-Peterson approach was used in 10cases,Kocher-Langenbockapproach in4cases,Mooreapproach in 2cases.Boneblocksexcisionin3 cases,canulated screw fixationin 13 cases,2of 3 cases with posterior wall fracture of acetabulum were treated withreconstruction plates, theother onewasfixed withrivets.Results Themeandurationoffollow-upwas(40.1±8.56)months,so far,nopatient has accepted hip arthroplasty,all patients receiving internal fixationhealed with noinfection,nointernalfixation failure, according to the Merle d'Aubigne and Postel scores,the fineness rate was 56.3%(9/16),medium 18.7%(3/16),poor 25%(4/16).Femoral head avascular necrosis happened in 4 patients after internal fixation,heterotopic ossification occurred in 5 patients,secondary traumatic arthritis was found in 1 case.Conclusion Satisfactory early results could be acquired,with the using of canulated screw in femoral head fractures among the young and middle-aged people,as the postoperative complicationsincidence of femoral headfractures isrelativelyhigh,long-term follow-up isneededtoevaluate the postoperative function of injured hips.

Femoral head fracture;Canulated screw;Hip dislocation

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.04.009

swgk2014-08-0147

欧钜伦(1979-)男，主治医师。工作方向：创伤及关节骨科。

*[通讯作者]邓志成(1963-)男，本科，副主任医师。研究方向：创伤及关节骨科。

2014-08-02)

南方医科大学附属小榄医院骨二科，广东 中山528415