膝关节镜单束解剖重建前交叉韧带 40例临床疗效分析

王晖 马超 秦泗通 王涛 许永 那健

膝关节镜单束解剖重建前交叉韧带 40例临床疗效分析

王晖 马超 秦泗通 王涛 许永 那健

目的探讨分析膝关节镜单束解剖重建前交叉韧带 (anterior cruciate ligament,ACL)的临床疗效。方法 选择2011年8月～2014年8月我院收治的40例前交叉韧带断裂的患者为研究对象，在膝关节镜下行前交叉韧带单束解剖重建，术后随访1～3年，应用理学检查、IKDC、Lysholm及Tenger评分等方法，评价患者手术情况、膝关节功能、韧带稳定性及活动度恢复情况。结果40例患者平均手术时间为 (95.8±6.90)min，患者术后并发症发生率为7.5%，患者临床满意度为91.3%；患者术后IKDC，Lysholm和Tegner评分较术前有显著改善，膝关节功能恢复情况令人满意；患者膝关节稳定性明显改善，膝关节活动度两侧无明显差异。结论 膝关节镜单束解剖重建前交叉韧带安全有效，患者术后膝关节功能、韧带稳定性及膝关节活动度近期恢复情况较好，患者术后并发症少，临床满意度高。

膝关节镜；单束解剖；重建前交叉韧带；临床疗效

前交叉韧带断裂是运动创伤中最常见的膝关节损伤之一[1]，它的主要危害是严重影响患者膝关节稳定性和关节功能，降低运动能力，导致继发性的半月板、关节软骨进一步损伤，造成患者关节功能性不稳以及长期损伤继发的关节退变[2]。目前重建前交叉韧带 (ACL)是治疗前交叉韧带损伤最好的方法，随着技术的不断改进其在临床上也取得了非常好的效果[3]。笔者以本院收治的40例前交叉韧带断裂的患者为研究对象，在膝关节镜下根据股骨及胫骨的临床解剖特点，通过胫骨、股骨独立隧道，应用自体肌腱移植物行单束重建，术后患者膝关节功能和关节稳定性明显改善，膝关节本体感觉两侧无明显差异，所有患者均恢复运动能力，临床疗效满意，现将具体情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年8月～2014年8月我院收治的40例前交叉韧带断裂的患者为研究对象，其中男27例，女13例，年龄18～43岁，平均 (28.9±4.3)岁，其中15例交通事故受伤，20例运动损伤，5例生活扭伤；左膝损伤23例，右膝损伤17例；其中单纯性前交叉韧带断裂12例，合并其他韧带损伤5例，合并有半月板损伤23例；受伤时间为伤后3天～3年，平均(16.5±2.2)个月，术前患者的IKDC功能评分(60.21± 15.02)，Lysholm评分(66.10±17.96)，Tegner评分为(3.8±1.9)，全部患者均Lachman试验阳性，并伴有软性终止点；全部患者均应用自体肌腱移植物实施关节镜下前交叉韧带单束解剖重建术治疗。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备

通过MRI检查评估患者前交叉韧带的损伤程度，是完全断裂还是部分断裂，对患者前交叉韧带的前外束及后内束进行了精确的解剖研究，确定了ACL前外束及后内束股骨止点和胫骨止点确切位置及特点[4]，精确定位前交叉韧带重建时隧道的解剖位置，为手术做好充分准备。

1.2.2 手术过程

自体腘绳肌腱制备：自胫骨结节内侧做纵向切口，筋膜下钝性分离显露鹅足腱，确定腘绳肌半腱肌肌腱附着点，剪断肌腱上所有的筋膜附着，切取半腱肌时应注意需附相应骨膜组织，剥离半腱肌肌腱及骨薄肌肌腱。移植物直径6～8mm编织缝合，预张力备用。常规髌旁关节镜入路，在股骨髁间窝ACL前内侧束止点的解剖位置，患膝屈膝100～120°经前内入路技术定位股骨前内侧束隧道，位于ACL的股骨足印中心，由前内侧入路置入股骨定位器打入导针，建立股骨隧道[5]。关节内胫骨隧道定位中心在外侧半月板前角切线和胫骨髁间嵴中线的交点，足印前缘后方4～5mm处 (足印中心范围内)，安置胫骨侧ACL定位器，打入导针，建立胫骨隧道；用刨削器进入隧道内彻底清除残留软骨和骨碎屑[6]，保留ACL韧带的残端2mm左右，取制备好的腘绳肌腱移植物，连接合适长度的 Endobutton带袢钢板，从胫骨外隧道口经关节腔牵入股骨隧道，翻转带袢钢板固定，牵拉肌腱做膝关节屈伸活动20次，屈膝30°，拉紧胫骨侧牵引线，同时将胫骨平台稍向后方推压，采用可吸收界面螺钉由外向内固定胫骨隧道内移植肌腱[7]。患者膝关节伸直后关节镜观察髁间窝大小是否合适，有无撞击，可根据患者情况作适当髁间窝成型。半月板撕裂根据情况是否做成型或半月板缝合。（图示1～5彩图见插页)

1.2.3 术后处理

患者术后应用卡盘支具固定，冰敷，气压治疗，为增加膝关节的肌稳定可做股四头肌的等长收缩锻炼[8]，应用膝关节支具进行患膝保护，术后1～2周借助双拐负重，如果半月板缝合需要6周患肢不负重。术后即可开始进行屈膝康复练习，由被动到主动，活动幅度从小到大，每日坚持循序渐进，逐渐加大屈膝角度直至正常。术后1月内屈膝90°，2月内屈膝120°，3月屈膝达到完全正常范围。下地行走时支具锁定在0°位置。禁止奔跑、跳跃等患肢负重动作，术后3个月弃拐完全负重及进行下蹲练习，术后6个月可练习慢跑，1年后可恢复正常体育运动，患者遵医嘱定时进行复查。

1.3观察指标

术后随访1～3年，应用理学检查、KT1000测量、IKDC[8]、Lysholm[9]及 Tenger[10]评分等方法，评价患者手术情况、膝关节功能、韧带稳定性及活动度恢复情况。

1.4 统计学处理

所有数据应用SPSS16.0统计学软件进行分析处理，用(±s)表示计量资料，术前与术后应用 检验进行比较，＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者手术情况随访记录

从观察随访记录看，40例患者手术时间60～110分钟，平均手术时间为 (95.81±6.90)分钟，术后有1例患者出现关节粘连，2例患者出现滑膜炎等术后并发症，患者术后并发症发生率为7.5%，患者临床满意度为95%(37/40)，效果较为理想。

表1 患者手术情况随访记录 (n=40)

2.2 患者术前、术后半年、术后2年关节功能恢复情况对比

从观察记录数据来看，患者术前IKDC，Lysholm和Tegner评分分别为 (61.57±12.57)，(72.69±11.53)，(3.78±1.7)；术后半年IKDC，Lysholm和Tegner评分为(75.38±9.56)，(86.92±7.35)，(5.31±1.6)；术后2年IKDC，Lysholm和Tegner评分为(89.72 ±7.21)，(93.16±5.74)，(6.75±1.5)；患者膝关节功能逐步恢复，恢复情况令人满意。

表2 患者术前、术后半年及术后2年膝关节功能恢复情况对比

2.3 患者术前、术后膝关节稳定性及活动度对比

对比患者术前和术后半年的康复评定，可以看出术前Lachman试验阴性0例，阳性40例，术后半年患者Lachman试验阴性39例，可疑阳性1例，患者术前较对侧健膝伸膝角度为 (16.56±2.47)°，屈膝角度为 (35.25±5.81)°，术后半年患者较对侧健膝伸膝角度为(2.31±0.78)°，屈膝角度为(2.73± 1.14)°，患者膝关节稳定性明显改善，膝关节活动度两侧无明显差异，术后所有患者均恢复日常工作。

表3 患者术前、术后膝关节稳定性及活动度对比

图1 术前MR1

图2 胫骨隧道入点

图3 胫骨隧道入点

①、胫骨隧道入点②

图4 取自体肌腱

图5 术前ACL残端、重建后ACL

3 讨论

3.1 ACL断裂的解剖学基础及检测手段

ACL断裂是一种严重的膝关节内损伤，其病因多由患者膝关节强力过伸或强力外展损伤造成膝内侧副韧带损伤、内侧关节囊损伤、交叉韧带及外侧副韧带损伤、半月板损伤和关节软骨损伤等。

一般临床上由于 ACL断裂往往伴随疼痛和肌肉痉挛，因此，通过单纯的应力试验常常无法做出确诊。因此，对于ACL断裂常常需要MRI配合关节镜进行确诊。就我们的经验而言，在影像学诊断方面，MRI显示至少一个层面部分或全部断裂[11]，这是ACL损伤最重要的诊断标志之一；另，需要在MRI下确定ACL的走形。一般ACL断裂往往造成其走形异常[12]。上述两个方面，为ACL断裂的主要临床判断依据，另有其他方面，如胫骨前移、外侧半月板后角外露、PCL角小于108°等间接因素可以对判断做出辅助。而对于部分患者的病情较为复杂，此时则需要配合麻醉下关节镜的情况进行判定后方可确诊及设计手术方案。

3.2 前交叉韧带的单束重建

从解剖学角度出发，ACL有前内侧束和后外侧束两个功能区，分别引导人体伸直位和屈曲位。虽然就目前的临床研究看来，双束乃至多束解剖重建是该项技术的最终发展方向，但是就笔者的临床经验而言，双束重建并未体现出更好的优势，这与之前的研究结果类似[13]。膝关节镜下行前交叉韧带的单束重建，视野清楚，镜下清晰可见前交叉韧带束支的损伤情况，且可以在很小的区域和通道内操作，具有操作精细、对关节内环境影响小、创伤小、不易感染、恢复快等优点[14]。手术过程中应用患者自体肌腱移植物进行韧带的重建，具有取材方便、膝部稳定、影响小等优点[15]，术中采用可吸收界面螺钉固定隧道内移植肌腱，增加移植物的固定机械强度，这样可以加速移植肌腱的血管化和再神经支配，有助于膝关节本体感觉的恢复[14]。

前交叉韧带的两束在不同的屈曲角度对膝关节的稳定有不同的作用。前内束在整个活动范围内限制前后移动，而后外束限制胫骨前移和膝关节旋转[16,17]。基于上述解剖学基础，在手术过程中，构建胫骨及股骨隧道时，必须保证两条隧道在同一直线上[18]。另，为了增加两者间的愈合强度，必须使两隧道长度同移植物相匹配并保证足够长度。另一方面，我们尽量保留未损伤的束支作为定位前内侧束股骨、胫骨隧道的重要参照物，运用关节镜下解剖重建手术技术进行单束重建，从而增加移植物的固定机械强度，并能加速移植肌腱的血管化和再神经支配，从而促进膝关节功能尽早恢复。术后给予正确合理的功能康复训练指导，促进膝关节功能尽早恢复，保证患者的临床疗效。

3.3 ACL的单束重建的治疗效果

本研究中，我们应用膝关节镜单束解剖重建前交叉韧带的手术方法治疗前交叉韧带损伤，40例患者平均手术时间为 (95.8±6.90)min，患者术后并发症发生率为7.5%，患者临床满意度为95%；患者术后IKDC，Lysholm和Tegner评分较术前有显著改善，膝关节功能恢情况令人满意；患者膝关节稳定性明显改善，膝关节活动度两侧无明显差异。

综上所述，膝关节镜单束解剖重建前交叉韧带安全有效，患者术后膝关节功能、韧带稳定性及膝关节活动度近期恢复情况较好，患者术后并发症少，临床满意度高，可在临床推广应用。由于本研究为回顾性研究，选择研究的病例有限，患者早期随访关节功能和稳定性恢复良好，但远期效果有待进一步观察。

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The arthroscopic single bundle of anatomy anterior cruciate ligament reconstruction of 40 cases of clinical curative effect analysis

Wang Hui,Ma Chao,Qin Sitong,etal.DepartmentofJoint Surgery,Xuzhou Center Hospital,Xuzhou Jiangsu,221009, China

Objective Toexploreandanalyze the clinical curative effectof single bundleanatomy reconstructiontechnique of ACL under arthroscopy of knee.Methods Collect 40 patients whose anterior cruciate ligament fractured of knee received and cured in our hospital between August 2011 and August 2014 our subject of study,each of the patientsACLwas reconstructunder arthroscopyof kneeandfollowedup 1to3years postoperation,thesituationduringtheoperation,function of the knee joint,the stability of the ligament and the motion recovery situation of patients was evaluated by pathologicaldetection,IKDC,Lysholm,Tengeandsome othermethods.ResultsMean lengthoftime duringtheoperation was (95.8±6.90)min,the indication of the postoperation complication was 7.5%,clinical satisfaction of patients was 91.3%; the IKDC,Lysholm and Tegner score was distinct improved than preoperation,the knee joint fuction recovery situation wascontented too.Theknee jointof patients'improvedapparently in stability,both sides of the rangeofkneejoint motion showed no difference.Conclusion Single bundle reconstruction technique of ACL reconstruction identify a security effective technique.The knee joint function,ligament stability,range of knee joint motion recovered well,the indication of the postoperation complication decreased and clinical satisfaction of patients was in a high level.

Arthroscopy of knee;Single bundle anatomy;Reconstruction technique of ACL;Clinical therapy effect

R686

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.04.005

swgk2014-11-0213

王晖(1975-)男，外科学硕士，副主任医师。工作方向：骨关节外科，运动医学。

2014-11-14)

徐州市中心医院骨关节外科，江苏 徐州 221009