黄芪猪蹄膏治疗重症患者胃排空障碍的机制研究

郑锦仕，李培杰，张志明，雍文兴，李 娟

1甘肃中医药大学附属医院急诊科，甘肃 兰州 730020；2兰州大学第二临床医学院急诊科

黄芪猪蹄膏治疗重症患者胃排空障碍的机制研究

郑锦仕1，李培杰2△，张志明1，雍文兴1，李 娟1

1甘肃中医药大学附属医院急诊科，甘肃 兰州 730020；2兰州大学第二临床医学院急诊科

目的：观察黄芪猪蹄膏治疗重症患者胃排空障碍的临床疗效。方法：将兰州大学第二医院ICU收治的需要早期肠内营养支持的324例患者分为4组：甲氧氯普胺组76例、红霉素组83例、甲氧氯普胺联合红霉素组84例；黄芪猪蹄膏组81例。4组患者均在收住ICU24小时后的第一个8点钟给药，记录每日胃液潴留量及胃肠喂养情况。结果：1)第1、2、3、4、5、6、7天联合治疗组的胃液潴留量明显少于甲氧氯普胺组和红霉素组(P＜0.05)，第3、4、5、6、7天黄芪猪蹄膏组的胃液潴留量明显少于甲氧氯普胺组和红霉素组(P＜0.05)，但与联合治疗组比较无显著差异(P＞0.05)；2）联合治疗组喂养成功率在3天后明显高于甲氧氯普胺组和红霉素组(P＜0.05)，黄芪猪蹄膏组喂养成功率在4天后明显高于甲氧氯普胺组和红霉素组(P＜0.01)，但与联合治疗组比较无显著差异(P＞0.05)。结论：黄芪猪蹄膏能改善重症患者胃排空障碍，与联合治疗组疗效相当，其可能的机制是减少胃液潴留量，提高喂养成功率。

重症患者；胃排空障碍；黄芪猪蹄膏

危重症患者严重应激后机体代谢率会明显升高，出现一系列代谢紊乱，导致营养状况迅速下降及营养不良，是影响危重患者预后的独立危险因素。同时，大量研究证实，延迟营养治疗可导致营养摄入不足和蛋白质能量负平衡，也与危重症患者不良预后相关。因此，众多相关指南推荐在血流动力学稳定、严重代谢性酸中毒纠正之后应尽早给予营养支持治疗，且只要胃肠道解剖与功能允许，应首选肠内营养支持(EN)［1］。已有大量研究证实，与延迟EN比较，早期EN能明显降低患者死亡率和感染率，能改善营养摄取，降低住院费用［2］。然而，多项研究证实，ICU患者胃肠道功能障碍的发生率高达62%，主要表现为胃排空障碍，其可导致胃肠液返流误吸引起肺部感染［3］。因此，如何最大限度降低ICU患者胃肠排空障碍，减少胃液反流误吸几率，降低吸入性肺炎的发生率成为临床关注的热点问题。小剂量红霉素、甲氧氯普胺单用或联合应用具有良好的促胃肠动力作用。然而，红霉素胃肠道反应较大，易引起呕吐，且较长期应用有引起肠内菌群失调的可能，甲氧氯普胺可引起锥体外系反应，加重吞咽困难。中医学认为胃排空障碍属“呕吐”“呃逆”“反胃”等范畴，加之患者病情甚危，气虚不运、血虚肠燥，治当益气润肠。基于此，本研究采用黄芪猪蹄膏胃管灌注治疗胃排空障碍，与小剂量红霉素、甲氧氯普胺单用及其联合治疗进行比较，以期明确黄芪猪蹄膏的临床疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2013年2月至2014年5月在兰州大学第二医院ICU住院治疗的需要早期肠内营养支持的重症患者胃排空障碍385例，其中61例患者在研究过程中被剔除，包括疾病恢复、有能力经口进食、治疗过程中死亡、发生消化道大出血、严重腹胀及腹泻等。按随机数字表法将患者分为4组：甲氧氯普胺组76例，红霉素组83例，联合治疗组84例，黄芪猪蹄膏组81例。本研究符合医学伦理学标准，并经医院伦理委员会批准，所有治疗取得患者或家属知情同意。4组患者一般情况、APACHEⅡ评分、治疗前24小时胃液潴留量、平均血糖水平、机械通气、血管活性药物、AST、ALT、BUN、Scr及脑外伤、脑血管病、肺炎等指标比较差异无统计学意义 (P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 4组患者临床资料比较

1.2 纳入标准 纳入：1)凡ICU需要早期肠内营养支持、且血流动力学稳定、无EN禁忌症的患者；2)年龄≥18岁。

1.3 排除标准 排除：1)肠梗阻、肠穿孔患者；2)严重腹胀或腹腔间室综合征患者；3)腹部手术患者；4)消化道出血患者；5)入住ICU前3天内使用过肠动力药物或红霉素的患者；6)急性胰腺炎患者；7)需使用阿托品或莨菪类药物患者；8)血流动力学不稳定、妊娠、既往曾行食管或胃部手术患者。

1.4 治疗方法

1.4.1 肠内营养 患者入ICU 2小时内将成人富尔凯鼻胃管插入胃内并拍片证实，抽尽胃内容物后行胃肠减压24小时，记录24小时胃液潴留量。为保证鼻饲入量一致，前3组在相应时间段内分别经鼻胃管注入50 mL生理盐水，共150 mL。4组患者均在入住ICU 24小时后的第一个8点钟给药，每日10点钟至次日10点钟用输液泵匀速将肠内营养制剂输入胃内(采用肠内营养乳剂，商品名瑞素，华瑞制药有限公司生产，国药准字J20090096，500 mL/袋)，第1天输入500 mL，第2天输入1 000 mL，第3～7天均输入1 500 mL。每6小时记录1次胃液潴留量，4次之和为每日胃液潴留总量。同时记录每日喂养是否成功。肠内营养喂养成功判定标准：每次胃液潴留量≤250 mL。肠内营养喂养失败判定标准：有2次胃液潴留量＞250 mL或1次胃液潴留量＞500 mL。喂养失败患者退出研究。所有患者在试验前及试验第7日8点钟抽取静脉血标本检查生化全项，同时记录腹痛、腹泻、锥体外系症状等不良反应。

1.4.2 给药方法 甲氧氯普胺组予甲氧氯普胺(国药集团容生制药有限公司生产，国药准字H20023103，10 mg/mL)10 mg，静脉注射，3次/d；红霉素组予红霉素(大连美罗大药厂生产，国药准字H21021678，0.25g/瓶)0.25g，静脉注射，2次/d；联合治疗组予甲氧氯普胺10 mg，静脉注射，3次/d，加红霉素0.25g，静脉注射，2次/d；黄芪猪蹄膏组予黄芪猪蹄膏(甘肃中医学院附属医院中药制剂室生产，50mL/袋)50mL，口服，3次/d，疗程均为7天。

1.5 统计学方法 数据采用SPSS 18.0软件处理，计量资料以(±s)表示，组间多重比较采用LSD-t检验，率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胃液潴留量 第1、2、3、4、5、6、7天联合治疗组患者胃液潴留量明显少于甲氧氯普胺组和红霉素组(P＜0.05)，第3、4、5、6、7天黄芪猪蹄膏组的胃液潴留量明显少于甲氧氯普胺组和红霉素组(P＜0.05)，但与联合治疗组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

2.2 喂养成功率 联合治疗组喂养成功率在第3天后明显高于甲氧氯普胺组和红霉素组 (P＜0.01)，黄芪猪蹄膏组喂养成功率在第4天后明显高于甲氧氯普胺组和红霉素组(P＜0.01)，但与联合治疗组比较无显著差异(P＞0.05)；甲氧氯普胺组、红霉素组、联合治疗组和黄芪猪蹄膏组因胃潴留终止试验的患者分别为33例(43%)、31例(37%)、19例(23%)和22例(27%)，见表3。

表2 4组患者胃液潴留量比较(±s) m L

表2 4组患者胃液潴留量比较(±s) m L

注：▲表示与甲氧氯普胺组比较，P＜0.01；*表示与红霉素组比较，P＜0.05；#表示与甲氧氯普胺组、红霉素组比较，P＜0.01；△表示与联合治疗组比较，P＞0.05。

组别 例数 d1 d2 d3 d4 d5 d6 d7甲氧氯普胺组 76 85±17 77±13 74±15 69±12 69±15 60±7 60±9红霉素组 83 83±14 72±11 70±13 64±11 60±10 57±12 54±10联合治疗组 84 68±7▲*53±11▲*51±13▲*54±9▲*50±12▲*42±17▲*42±11▲*黄芪猪蹄膏组 81 78±9 67±10 61±12#△51±6#△46±10#△41±5#△41±8#△

表3 4组患者喂养成功率比较(±s)

表3 4组患者喂养成功率比较(±s)

注：▲表示与甲氧氯普胺组比较，P＜0.01；*表示与红霉素组比较，P＜0.01；★表示与甲氧氯普胺组、红霉素组比较，P＜0.01；#表示与联合治疗组比较，P＞0.05。

组别 例数 1 d 2 d 3 d 4 d 5 d 6 d 7 d例数 %例数 %例数 % 例数 % 例数 % 例数 % 例数 %甲氧氯普胺组 76 62 82.58 61 80.26 59 77.63 52 68.42 51 67.11 53 69.74 50 65.79红霉素组 83 70 84.34 67 80.72 66 79.52 61 73.49 57 68.67 57 68.67 58 69.88联合治疗组 84 71 84.52 71 84.52 77 91.67▲*75 89.29▲*75 89.29▲*73 86.90▲*75 89.29▲*黄芪猪蹄膏组 81 66 81.48 67 82.72 69 85.19 73 90.12★*75 92.59★#74 91.36★#76 93.83★#

2.3 不良反应 红霉素组有2例患者用药后AST、ALT轻度增高，联合治疗组有4例AST、ALT轻度增高，试验结束后3～5天均恢复正常，未予特殊处理。甲氧氯普胺组、红霉素组、联合治疗组及黄芪猪蹄膏组分别有3例、7例、4例、3例发生腹泻，经盐酸洛哌丁胺或盐酸卡多曲治疗后好转。

3 讨论

重症患者由于病情复杂、危重，多存在血流动力学不稳定、高血糖、感染、MODS等影响胃肠道功能的因素，导致胃排空障碍。此外，患者的原发疾病，如重型颅脑损伤、脑血管病或颅脑手术可导致患者昏迷，昏迷患者常出现吞咽困难、神经源性胃肠功能障碍。各种休克、重要脏器功能不全等所导致的胃肠道缺血、水肿也可引发胃肠道功能障碍。持续的胃排空延迟或障碍可引起营养不良，导致胃液返流误吸引起吸入性肺炎，肠黏膜屏障破坏，肠道细菌移位也可诱发脓毒症甚至脓毒性休克，最终导致患者病情加重甚或死亡。因此，如何治疗危重症患者的胃排空障碍是临床医生面临的重要挑战。

目前治疗胃排空障碍的药物——胃肠动力药主要有二类［4-5］：1)多巴胺受体阻滞剂：如甲氧氯普胺、多潘立酮；2)5-羟色胺受体激动剂：如西沙比利、莫沙必利等。对于术后患者因麻醉未醒或因使用阿片类镇痛剂引起的胃肠动力障碍，有学者建议可应用阿片受体拮抗剂如纳洛酮、爱维莫潘。但是，对于已有明显胃排空障碍的患者，口服胃肠动力药物通过胃管内给予可能影响药物吸收和生物利用度，使疗效降低或治疗失败。目前尚无临床研究证实爱维莫潘对颅脑外伤、急性脑卒中、脓毒症等引起的胃肠功能障碍有效。至此，甲氧氯普胺成为治疗危重病患者胃肠功能障碍唯一可选用的静脉制剂，然而，其临床疗效却不能令人满意。新近发现小剂量红霉素具有明显促胃肠动力作用，可改善ICU患者的胃排空障碍［5］。有学者联合应用红霉素和甲氧氯普胺治疗胃排空障碍，结果显示联合用药较单一用药效果更好［5-6］。

西医学中的胃肠功能统属于中医脾、胃、大肠、小肠等功能范畴。《素问·灵兰秘典论篇》曰：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。大肠者，传道之官，变化出焉。小肠者，受盛之官，化物出焉。”明确表明饮食物的摄入、受纳、吸收、排泄有赖于脾、胃、大肠、小肠的功能。这一过程与西医学中胃肠蠕动，推进食糜的移动，使食物在小肠吸收，大肠排泄相似。胃肠功能障碍的基本病位在脾胃，但与大肠、小肠、心、肝、肾等脏腑密切相关。脏腑之间这种息息相关的关系在重症患者中表现尤为突出，在危重病胃肠功能障碍中，有“牵一发而动全身”之势。中医认为本病患者长期卧床，“久卧伤气”，脾胃运化乏力，气虚不运、血虚肠燥，属本虚标实证，治宜益气润肠、祛邪扶正，“六腑以通为顺”，故重症患者胃肠功能障碍的治则治法当着眼于“通”字。黄芪猪蹄膏由黄芪、猪蹄组成，方中黄芪可补气扶正，现代药理研究发现黄芪有增强机体免疫功能、保肝、利尿、抗衰老、抗应激、降压和较广泛的抗菌作用［7］。猪蹄性平，味甘咸，可和血脉、润肠燥，与黄芪共奏益气润肠、祛邪扶正之功，是中医“通法”在重症患者中运用的具体体现，也是创新之处。

本研究表明，与甲氧氯普胺组和红霉素组相比，黄芪猪蹄膏组和联合治疗组胃液潴留量最少、喂养成功率最高(P＜0.01)，但与联合治疗组比较，黄芪猪蹄膏组起效较慢，在给药后第3天胃液潴留量明显减少，第4天喂养成功率明显提高，与联合治疗组比较，胃液潴留量及喂养成功率均无明显差异(P＞0.05)。表明黄芪猪蹄膏治疗胃排空障碍的疗效与联合应用红霉素和甲氧氯普胺相当，优于单药治疗。而红霉素组和甲氧氯普胺组胃液潴留量比较无明显差异(P＞0.05)，与一些研究结论不一致，有研究认为，红霉素的治疗效果优于甲氧氯普胺。分析原因，可能与本组患者颅脑外伤、急性脑卒中患者较多，这些患者胃排空障碍原因更多源于中枢因素。此外，本研究还发现，各组行肠内营养前24小时胃液潴留量越多的患者，其胃肠功能越差、恢复越慢，胃肠喂养成功率越低。

总之，本研究结果显示黄芪猪蹄膏能改善重症患者胃排空障碍，其可能机制是减少胃液潴留量，提高喂养成功率。尽管其起效较慢，但一旦起效，则治疗作用持久明显，且没有西药治疗引起的副作用，值得临床进一步研究推广。

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Study on the Mechanism of HuangQi ZhuTi Ointment in Treating Severe Patients with Delayed Gastric Emptying

ZHENG Jinshi1,LI Peijie2△,ZHANG Zhiming1,YONG Wenxing1,LI Juan1
1 Emergency Department of University Hospital of Gansu Traditional Chinese Medicine,Lanzhou 730020,China;
2 Emergency Department of Second Clinical Medical College of Lanzhou University

Objective:To observe clinical effects of HuangQi ZhuTi ointment in treating severe patients with delayed gastric emptying.Methods:All 324 patients admitted to ICU of Lanzhou University the second hospital were divided into four groups:metoclopramide group(76 patients);erythromycin group(83 cases);metoclopramide(10 mg) combined with erythromycin(0.25g)group(84 cases);HuangQi ZhuTi ointment(81 cases).Daily gastric retention and gastrointestinal feeding were recorded after the patients in four groups were medicated in the first 8am when they were admitted to ICU in 24 hours.Results:1)Combination therapy group was less than metoclopramide group and erythromycin group obviously in gastric retention at the first,second,third,forth,fifth,sixth and seventh day (P＜0.05),HuangQi ZhuTi ointment group was less than metoclopramide group and erythromycin group in gastric retention significantly at the third,forth,fifth,sixth and seventh day(P＜0.05),but there was no significant difference compared with combination therapy group (P＞0.05);2)combination therapy group was higher than metoclopramide group and erythromycin group in feeding success rate in three days obviously (P＜0.05),HuangQi ZhuTi ointment was higher than metoclopramide group and erythromycin group in feeding success rate obviously in four days(P＜0.01),but there was no significant difference compared with combination therapy group (P＞0.05).Conclusion:HuangQi ZhuTi ointment could improve delayed gastric emptying of severe patients,equivalent to clinical effects of combination therapy group,its mechanism might be reducing gastric retention and improving feeding success rate.

severe patients;delayed gastric emptying;HuangQi ZhuTi ointment

R721

B

1004-6852(2015)11-0090-04

2014-12-24

郑锦仕(1964—)，男，主治医师。研究方向：急危重症的中医药治疗。

△通讯作者：李培杰(1962—)，男，硕士研究生导师，教授，主任医师。研究方向：心脏急救和危重病医学。