桡骨远端骨折复位质量与腕关节功能恢复的相关性分析*

邓 强，张彦军，张海清，赵继荣，赵 宁，朱 宝

1甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050；2甘肃中医药大学

桡骨远端骨折复位质量与腕关节功能恢复的相关性分析*

邓 强1，张彦军1，张海清1，赵继荣1，赵 宁2，朱 宝2

1甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050；2甘肃中医药大学

目的：探讨Col l es骨折手法复位质量与腕关节功能恢复之间的关系。方法：将Col l es骨折患者120例通过Frykm an分型制定手术或非手术治疗方案并进行干预后，随访4～20月，通过影像学方法记录治疗前后患者桡骨短缩距离、关节内骨折移位及掌倾角、尺偏角；应用Li dst rom评分系统进行解剖评分，采用G arl and and W erl ey腕关节评分系统进行腕关节功能评分，比较2种评价标准的优良率。结果：干预后患者桡骨短缩距离为(1.62±0.34)m m，关节内骨折移位为(0.72±0.05)m m，掌倾角丢失为(0.69±3.45)°，尺偏角丢失为(6.32±2.87)°时腕关节功能恢复最佳，低于桡骨短缩距离5m m，关节内骨折移位2m m，尺偏角丢失3°，掌倾角丢失9°的传统评价标准；G arl and and W erl ey评价显示优良率为92.5%，与Li dst rom评价的优良率94.17%相当(P＞0.05)。结论：桡骨远端骨折手法复位质量越高，则腕关节功能恢复越佳；但治疗过程中不强求绝对的解剖复位，要尽量达到关节面平整、桡骨短缩小于(2.89±0.87)m m、关节内骨折移位小于(1.72±0.56)m m、掌倾角丢失小于(8.78±3.63)°、尺偏角丢失小于(10.66±3.13)°的复位标准，腕关节功能恢复为优良，较传统评价标准的适用范围广。

桡骨远端骨折；腕关节功能；复位质量；相关性

桡骨远端骨折是临床常见骨折之一，多因摔伤等较低能量损伤引起，发生率约占急诊骨折的17%，约占全身骨折的1/6［1］。随着科技的发展，内固定材料、生物力学及影像技术的改进，桡骨远端骨折的治疗也不断改善。骨折导致的桡骨远端关节面的不平整、掌倾角及尺偏角的丢失、桡骨的缩短，常常会减小腕关节的活动范围［2］。为更好判断桡骨远端骨折患者的治疗及康复效果，临床骨科医生需要借助评价标准对桡骨远端骨折患者进行解剖及腕关节功能评估。但现阶段国内、外尚无统一的疗效评价标准，各种评价标准的重点也不尽相同，腕关节在功能评价时不仅需要功能活动测评，还需要影像学方面提供的数据，有研究表明约有97%的医生在评价腕关节功能活动时行X线片检查，约6%的医生会认为X线检查是评价关节功能最主要的客观指标［3］。Lidstrom最早提出影像学评分标准，Sarmiento对其作了修改，包括桡骨短缩、掌倾角、桡偏角丢失等3项内容，根据畸形或移位的程度评定总优良率。

现阶段最常用的腕关节评分方法有［4-5］：PRWE(patient ralated wrist evaluation)评分，Garland and Werley腕关节功能评分，改良Mcbride评分，改良Green和O′Brien评分，Jakim的Colles骨折评价标准等。Garland and Werley腕关节功能评分是将临床资料与影像学检查相联系，属缺陷评分系统,因其简单、实用等优点而应用较为广泛，其评分内容包括4项：是否残留桡偏、背倾畸形等；患者自己对疼痛、活动受限或功能丧失作出的主观评价；医师对腕关节屈伸及旋转的各个活动度的客观评定：存在关节炎、正中神经损伤、手指功能障碍等并发症；而MacDermid评分主要包括疼痛和功能两个方面，是问卷式评分方法。以上各评分标准主要从疼痛程度、影像学检查结果、腕关节功能、畸形程度等方面进行评判，各种评判方法的内容及强调方式不尽相同，故达到的评判效果也不尽相同，目前普遍认为桡骨远端骨折的复位标准为桡骨短缩≤5 mm，关节内骨折移位≤2 mm，掌倾角丢失≤9°；尺偏角丢失≤3°；本研究通过Lidstrom与Garland and Werley评价标准评价桡骨远端骨折患者的复位质量及腕关节功能恢复情况，探讨桡骨远端骨折复位质量与腕关节功能恢复的相关性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择甘肃省中医院骨科2009年12月至2013年6月门诊及住院患者120例，其中男51例，女69例；年龄20～65岁，平均(56.56± 7.54)岁；左侧桡骨远端骨折44例，右侧桡骨远端骨折76例；其中交通伤21例，摔伤62例，高处跌落伤20例，其他17例。依据Frykman分型标准分为8型(Ⅰ型为关节外骨折，Ⅱ型为关节外骨折伴尺骨棘突骨折，Ⅲ型为桡腕关节受累，Ⅳ型为桡腕关节受累伴尺骨棘突骨折，Ⅴ型为下尺桡关节受累，Ⅵ型为下尺桡关节受累伴尺骨棘突骨折，Ⅶ型为下尺桡、桡腕关节受累，Ⅷ型为下尺桡、桡腕关节受累伴尺骨棘突骨折)。具体干预方式及桡骨远端高度、关节内骨折移位、患者年龄、掌倾角、尺偏角各型中手术非手术之间比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 患者临床资料(±s)

表1 患者临床资料(±s)

观察指标 Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲ型 Ⅳ型手术 非手术 手术 非手术 手术 非手术 手术 非手术年龄/岁 52.33±5.46 55.47±6.21 58.52±6.78 56.32±7.21 59.44±7.33 60.30±8.02 62.23±6.63 57.81±9.21掌倾角/° -15.60±3.20 -17.20±4.10 -16.20±3.80 -15.20±5.10 -14.30±3.30 -17.70±3.70 -18.10±4.20 -17.60±3.60尺偏角/° 7.60±3.90 8.20±4.10 7.70±3.50 7.10±5.30 6.90±4.40 8.60±3.20 7.90±4.70 8.10±3.30桡骨远端高度/m m 6.00±3.10 5.50±2.70 6.30±3.80 7.10±3.50 5.90±3.70 7.30±4.10 6.40±3.30 8.20±4.10关节内骨折移位/m m 0.00±0.00 0.00±0.00 0.00±0.00 0.00±0.00 0.42±0.05 0.56±0.07 0.58±0.07 0.72±0.06 P 0.09 0.07 0.06 0.06观察指标 Ⅴ型 Ⅵ型 Ⅶ型 Ⅷ型手术 非手术 手术 非手术 手术 非手术 手术 非手术年龄/岁 63.41±8.32 59.45±7.93 54.81±6.32 53.20±9.51 57.72±7.87 60.49±8.21 42.34±6.78 51.16±8.77掌倾角/° -18.20±4.40 -19.10±5.10 -17.30±3.30 -18.20±3.90 -18.80±4.30 -19.20±5.20 -19.00±4.90 -18.70±4.80尺偏角/° 8.20±4.00 7.90±3.50 7.40±5.20 9.10±2.80 8.10±3.70 7.50±3.20 7.80±3.10 8.60±4.10桡骨远端高度/m m 6.60±4.20 5.80±3.40 6.50±3.30 5.60±3.70 6.30±3.40 6.70±4.30 7.90±4.30 7.30±3.50关节内骨折移位/m m 1.21±0.27 1.13±0.18 1.53±0.34 1.27±0.27 1.56±0.41 1.72±0.30 1.79±0.41 1.74±0.33 P 0.13 0.11 0.18 0.15

1.2 诊断标准 参照国家中医药管理局颁发的《中医病证诊断疗效标准》［6］进行诊断。1)有明确外伤史；2)伤后腕部肿痛、腕部畸形、腕臂功能活动受限；3)X线诊断桡骨远端骨折。

1.3 纳入标准 纳入：1)符合桡骨远端骨折诊断标准者；2)年龄18～80岁；3)病程不超过1周的新鲜骨折患者；4)自愿加入本试验并签定“知情同意书”者。

1.4 排除标准 排除：1)不符合上述纳入标准者；2)陈旧性骨折患者；3)由于各种原因导致的病理性骨折患者；4)合并有心脑血管、肝肾及造血系统等严重原发性疾病及精神病患者；5)依从性差，不能配合治疗者。

1.5 病例脱落标准 1)失访者及已经死亡的病例；2)患者拒绝继续复查随访或随访率低于80%者；3)随访期间患肢出现其他骨折或者损伤影像功能评价者。

1.6 观察指标 观察干预后掌倾角丢失、尺偏角丢失、桡骨短缩距离、关节内骨折移位的改善情况及优良率。

1.6.1 桡骨缩短距离的测量 先测定正常正、侧位X线片，取桡骨远端关节面的最高点a，与最低点b的连线的中点c，过中点c做桡骨纵轴线的垂线cd，由中点c在cd上测量出一段固定距离ce，再由e做cd的垂线eg交尺骨远端关节面与f，过b点做桡骨纵轴线的垂线bh，eg与bh的延长线交点为i，测量fi的距离为h，同法测量患侧整复固定后的相应数值，f′i′的距离为h′，桡骨远端纵向缩短距离△h=|h-h′|，FI指向远端为+，指向近端为-。

1.6.2 掌倾角的测量 在侧位片中，以桡骨纵轴的垂线和桡腕关节面切线，即水平线掌侧夹角与桡骨关节面的前倾角，正常为10°～15°。

1.6.3 尺偏角的测量 在正位片中以桡骨关节面内缘与桡骨纵轴的垂线即水平线和桡骨关节面切线的夹角即为内倾角，正常20°～25°。

1.7 治疗方法

1.7.1 闭合复位外固定 Frykman分型中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折，无骨折移位时常可利用小夹板、石膏或弹力绷带进行固定。移位的关节内或关节外骨折可利用手法牵引，按与移位相反的方向进行复位。

1.7.2 经皮穿针术 Frykman分型中Ⅳ、Ⅵ型关节内骨折或关节外不稳定粉碎性骨折防止闭合复位后再移位患者采用经皮穿针术。

1.7.3 外固定架技术 Frykman分型中Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ型骨折患者采用外固定架技术，伴有严重骨质疏松患者禁用。

1.7.4 切开复位内固定术 随着高能量创伤增加及患者对功能活动的要求增高，手法复位配合小夹板外固定很难维持良好的复位，容易引起关节面的不平整及断段的塌陷，在选择内固定物治疗时，可选择普通钢板，也可选择锁定加压钢板。本研究Frykman分型Ⅲ型中Barton骨折及Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ型干骺端粉碎性骨折且骨折块较大者采用切开复位内固定术。

1.8 疗效判定标准

1.8.1 Li dst rom评价标准 1级表示轻度畸形，治疗效果满意；2级表示残留中度畸形，治疗效果可以勉强接受；3级和4级表示严重畸形，治疗效果不可接受。

优良率=［(1级例数+2级例数)/总例数］×100% 1.8.2 G arl and and W erl ey评价标准［5］优：0～2分；良：3～8分；可：9～20分；差：≥21分。基本功能要求活动范围为：掌屈30°，桡偏15°，尺偏15°，背伸45°，旋前5O°，旋后50°。

优良率=［(优+良)/总例数］×100%

1.9 统计学方法 数据采用SPSS 13.0软件进行统计，计量资料以(±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 Li dst rom及G arl and and W erl ey评价优良率比较 120例患者随访4～20月，平均12.6月。Lidstrom评价1级93例占77.50%，2级20例占16.67%，3级5例占4.17%，4级2例占1.66%，优良率为94.17%；Garland and Werley评价优84例占70.00%，良27例占22.50%，可6例占5.00%，差3例占2.50%，优良率为92.5%，2种评价标准的优良率相当(P＞0.05)。

2.2 影像学及Li dst rom评价结果 评价结果表明桡骨短缩距离控制在(1.58±0.47)mm、(2.84± 1.76)mm，关节内骨折移位控制在(0.65±0.01)mm、(1.32±0.07)mm，掌倾角丢失控制在(7.21±2.34)°、(9.31±2.87)°，尺偏角丢失控制在(8.12±3.21)°、(14.75±2.23)°时显示为优、良，见表2。

2.3 影像学及G arl and and W erl ey评价结果 结果表明桡骨短缩距离控制在(1.62±0.34)mm、(2.89± 0.87)mm，关节内骨折移位控制在(0.72±0.05)mm、(1.72±0.56)mm，掌倾角丢失控制在(6.92±3.45)°、(8.78±3.63)°，尺偏角丢失控制在(6.32±2.87)°、(10.66±3.13)°时腕关节功能恢复优良，见表3。

表2 影像学及Li dst rom评价结果(±s)

表2 影像学及Li dst rom评价结果(±s)

观察指标 1级 2级 3级 4级掌倾角丢失/° 7.21±2.34 9.31±2.87 11.02±2.63 13.43±3.21尺偏角丢失/° 8.12±3.21 14.75±2.23 16.01±2.67 17.31±3.34桡骨短缩距离/m m 1.58±0.47 2.84±1.76 4.88±2.12 6.02±3.71关节内骨折移位/m m 0.65±0.01 1.32±0.07 2.37±0.31 3.11±1.56

表3 影像学及G arl and and W erl ey评价结果(±s)

表3 影像学及G arl and and W erl ey评价结果(±s)

观察指标 优 良 可 差掌倾角丢失/° 6.92±3.45 8.78±3.63 10.32±2.97 11.87±3.11尺偏角丢失/° 6.32±2.87 10.66±3.13 13.21±2.65 14.57±2.91桡骨短缩距离/m m 1.62±0.34 2.89±0.87 3.97±1.21 5.66±1.45关节内骨折移位/m m 0.72±0.05 1.72±0.56 2.57±0.77 3.76±1.21

3 讨论

桡骨远端是骨结构以截面为四边形的桡骨远端和三角形的桡骨干间发生形态变化的区域，其骨皮质较薄，骨皮质内为承受压力较小的松质骨。桡骨下关节面为向掌倾及尺倾的关节，受伤时桡骨下关节面的掌背侧和尺桡侧产生了不均匀的受力，受力比较集中的一侧易造成骨折［7］。大的暴力常导致关节面塌陷，常形成骨缺损，加之前臂肌群的牵拉及挤压，易使移位更加严重，稳定性变差。关节面的不平整、桡骨长度缩短及掌倾角与尺偏角减少甚至消失常引起腕关节退变，创伤性关节炎，下尺桡关节和腕中关节失稳，尺骨撞击综合征等并发症，进而引起疼痛、腕关节活动和功能减退及无力等临床表现［8］。

3.1 桡骨远端短缩对腕关节功能的影响 桡骨远端骨折因骨折后骨质压缩不能完全复位或其他原因引起的桡骨短缩，破坏腕关节中下尺桡关节的正常解剖关系导致腕关节协调性改变及关节接触面应力不均匀。有关试验通过生物力学研究发现将桡骨缩短桡腕1 cm时桡骨短缩常常合并下尺桡关节中三角纤维软骨复合体的损伤，与月骨上网解除位置面及应力发生改变，最终造成软骨的退行性改变而影响功能活动［9］。影像学及腕关节功能活动评价分析发现，若桡骨远端短缩长度大于2.9 mm时腕关节活动功能将受到很大程度的限制，会增加局部载荷力，导致下尺桡关节的稳定性降低［10］。本研究发现桡骨远端短缩在X线片中达到(1.62±0.34)mm时Garland and Werley功能评分显示可达到最佳腕关节功能。

3.2 关节内骨折移位对腕关节功能的影响 治疗桡骨远端骨折关节内粉碎骨折时需充分强调关节对合及关节外观的恢复。若出现关节内骨折移位则表现为疼痛、不稳定等并发症，需行矫正截骨术。发现关节面呈2～3 mm的移位时桡腕关节病的发病率较高；本研究发现关节内骨折移位小于(0.72±0.05)mm时腕关节功能活动最好，桡腕关节病的发病率最低。

3.3 掌倾角丢失对腕关节功能的影响 当掌倾角变小或发生向背侧倾角时会导致桡月及桡舟关节接触面向桡腕关节背侧移位，减少整个腕关节的接触面积，引起腕关节解剖的重新排列，增加了腕关节背侧与尺侧间的负荷，并且掌倾角的丢失会降低腕关节的功能活动范围，并缩短伸指肌腱的力臂［11］。相关研究发现［12］，当桡骨远端向背侧成角大于45°时，轴向载荷力大部分作用于尺骨的关节面，其余载荷力则集中于桡骨背侧的关节面。随着背侧角度的增加，其桡腕关节面的压力也随之增大，进而造成桡腕关节背侧移位和腕背伸的不稳定，最终导致腕关节的不稳定。本研究发现掌倾角丢失控制在(6.92±3.45)°时，Garland and Werley功能评分最佳，可达到最佳腕关节功能。

3.4 尺偏角丢失对腕关节功能的影响 尺偏角的丢失常常与桡骨短缩一起发生，桡骨远端骨折在治疗过程中由于各种原因常可导致尺偏角丢失，影响腕关节的活动功能。桡骨远端骨折对腕关节功能运动的影响是多方面的，部分患者在治疗后达到解剖复位标准，但是在骨折愈合后并未达到理想的腕关节功能［13］。

桡骨远端骨折复位好坏用传统评价标准评价，即桡骨短缩≤5 mm，关节内骨折移位≤2 mm，掌倾角丢失≤9°；尺偏角丢失≤3°，而且在评价的过程中只以X线片为依据，很难反映骨折后的实际情况。

本研究结果表明桡骨远端骨折手法复位质量越高，则腕关节功能恢复越佳；但治疗过程中不强求绝对的解剖复位，要尽量达到关节面平整、桡骨短缩小于(2.89±0.87)mm mm、关节内骨折移位小于(1.72±0.56)mm、掌倾角丢失小于(8.78±3.63)°、尺偏角丢失小于(10.66±3.13)°的复位标准，腕关节功能恢复为优良，较传统评价标准的适用范围广。

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The Relativity between Functional Recovery of Wrist Joint and Resetting Quality of Colles′Fracture

DENG Qiang1,ZHANG Yanjun1,ZHANG Haiqing1,ZHAO Jirong1,ZHAO Ning2,ZHU Bao2
1 Gansu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine,Lanzhou 730050,China;
2 Gansu University of Traditional Chinese Medicine

Objective:To explore the relativity between functional recovery of wrist joint and restoration quality of colles′fracture.Methods:All 120 patients were intervened by operation or non-operation therapeutic regimen according to Frykman typing,and followed for 4 to 20 months,radial shortened distance,fracture displacement in the joint,palmar tilt and radial inclination were recorded with iconography before and after treating;anatomical scales were judged by Lidstrom scaling system;the function of wrist joint was graded by Garland and Werley wrist joint scaling system;to compare excellent rates of two kinds of evaluation standards.Results:After intervention,radial shortened distances of the patients were(1.62±0.34)mm,fracture displacement in the joints were(0.72±0.05) mm,palmar tilt drop was(0.69±3.45)°,when radial inclination drop was(6.32±2.87)°,the function of wrist joint restored the best,which was lower compared with traditional evaluation standard of radial shorten distance 5mm, fracture displacement in the joints 2mm,radial inclination drop 3°and palmar tilt drop 9°;Garland and Werley evaluation showed that excellent rate was 92.5%,equivalent to 94.17%assessed by Lidstrom standard(P＞0.05).Conclusion:The higher quality of manipulation reduction is for colles′fracture,the best wrist joint function recovers;abso lute anatomical reduction is not required during therapeutic course,reduction standard of smooth joint plane,radial shortened distances less than(2.89±0.87)mm,fracture displacement in the joints less than(1.72±0.56)mm,palmar tilt drop less than(8.78±3.63)°and radial inclination drop less than(10.66±3.13)°,with the best functional recovery of wrist joint,and the standard could be used more widely compared with traditional evaluation standard.

colles′fracture;wrist joint function;restoration quality;the relativity

R683.41

A

1004-6852(2015)11-0001-05

2015-02-27

甘肃省科技支撑项目(编号1204K FCA 166)。

邓强(1970—)，男，硕士学位，硕士研究生导师，主任医师。甘肃省卫生厅领军人才，甘肃省骨伤科临床医学中心秘书长，甘肃省中西医结合学会骨伤科专业委员会副主任委员兼秘书长，甘肃省中医药学会整脊专业委员会副主任委员，中华中医药学会整脊分会常务委员，世界中联骨伤专业委员会常务理事，中国中医药研究促进会专科专病建设工作委员会委员，卫生部初级创伤救治教师，《中华现代外科学杂志》编委，《骨伤论坛》编委。研究方向：脊柱疾病的中医药诊治。