急性前壁心肌梗死时体表心电图初步预测前降支闭塞部位

1 资料与方法

1.1 一般资料选择本院2008年1月1日至2013年3月31日期间入院的AMI患者(包括前间壁、前壁、广泛前壁AMI)171例，其中男145例、女26例，年龄26～90岁，平均(63.89±12.66)岁。所有患者均收入本院心内科住院并行冠状动脉照影(CAG)检查。梗死部位分为：前间壁14例，前壁126例，广泛前壁31例。所有病例都符合WHO诊断标准。入选标准：(1)持续胸痛时间大于或等于30 min，并且含服硝酸甘油不能缓解；(2)ECG出现病理性Q波，有符合病程演变的ST-T动态变化；(3)心肌坏死生化标志的典型升高[肌酸激酶同工酶(CKMB)峰值超过正常参考值2倍以上]和逐渐下降，符合AMI的演变过程；(4)在发病24 h内做过标准十二导联ECG；(5)发病7 d到4周内均行CAG检查。排除标准：心室肥厚；既往有Q波MI病史；非ST抬高型MI；PCI术后患者。

1.2 方法分析入院或发病初始ECG，ECG采用常规十二导联体系。ECG的测量：以TP段为基线标准，在J点后80 ms测量ST段有无偏移，肢体导联ST段抬高超过或等于1 mm判定为ST段抬高，ST段压低超过或等于1 mm为ST段压低，胸导联ST段抬高超过或等于2 mm，病理性Q波为时限大于或等于40 ms，深度大于或等于1 mm。IRA及其闭塞位置的判定标准：造影时发现冠状动脉内有血栓影、溃疡或完全闭塞者为IRA，若梗死动脉再通，则最狭窄处为闭塞部位。所有病例均在发病后4周内行CAG检查。根据左前降支LAD闭塞部位，以第一对角支(D1)为界，将LAD分为近段和中远段，将患者分为近段组和中远段组。组间的临床资料包括性别、年龄、伴发其他临床情况差异均无统计学意义(P<0.05)。对组间的ECG特征分布情况进行分析比较，对差异有统计学意义的指标计算其敏感性、特异度和阳性预测值及阴性预测值。

1.3 统计学处理采用SPSS15.0统计软件进行统计分析，计数资料用例和百分率表示，组间采用χ2检验和Fisher确切概率法，检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

前壁AMI时IRA为LAD近段65例，LAD中远段61例。广泛前壁AMI时IRA为LAD近段20例，LAD中远段11例。另有前间壁心肌梗死14例未列入统计，汇总结果列入统计的是包括前壁、广泛前壁AMI共157例，其中病变部位在近段组85例，在中远段组72例，来对两组数据进行对比分析。

表1 ECG特征性改变判断IRA部位的临床价值(%)

近段组中有44例出现下壁导联ST段压低，其敏感性达51.76%，特异度达77.78%(表1)；中远段组有16例(22.22%)出现下壁导联ST段压低；Ⅰ、aVL导联的ST段抬高在近段组中发现45例(52.94%)，敏感性达52.94%，特异度80.56%；在中远端病变中发现14例(19.44%)；这两个特征对于近段组敏感度高、特异性较高，有较高的临床应用价值；V1导联ST段抬高大于或等于0.25 mV在近段组中共发现5例(5.88%)，中远端病变中未发现该特征性改变；ST段抬高aVL>aVR导联的特征中近段组中有11例(12.94%)，中远端病变中发现1例(1.39%)；ST段压低Ⅲ>Ⅱ 的特征中在近段组病例中有18例(21.18%)，在中远端病变病例中有2例(2.78%)；aVR导联的ST段抬高的特征中，近段组中有15例(17.65%)，中远端病变中有3例(4.17%)。后4个特征在近段组ECG特征的特异度分别高达100%、98.61%、97.22%、95.83%，其阳性预测值较高，但是敏感度较其他特征低，估计与ECG记录时间窗、本身的出现率较低等因素有关系，但是一旦发现该类特征则提示前壁、广泛前壁AMI的IRA为LAD近端闭塞而不是远端闭塞的准确性较高。综上所述，前壁、广泛前壁AMI时ECG出现STⅡ、Ⅲ、aVF压低、STI、aVL抬高、STaVR抬高、STV1抬高大于或等于0.25 mV、ST段抬高在aVL导联>aVR导联、ST段压低Ⅲ>Ⅱ导联等一系列ECG特征性改变时，IRA为LAD近端与中远端的两组之间数据比较差异有统计学意义(P<0.05)，详见表2。若符合上述特征越多则提示LAD病变部IRA为LAD近端可能性大。前壁、广泛前壁AMI时ECG的多项改变与IRA的对应关系见表1。

表2 ECG特征性改变与前降支闭塞部位的关系(n)

-：无数据；a：使用Fisher确切概率法。

3 讨论

心肌梗死的发生通常是由于某一支冠状动脉完全阻塞造成的，因此通过ECG的改变，可以相应地定位阻塞的血管，并且有助于帮助定位血管阻塞的位置，包括近端或远端病变的判断。前壁AMI多由冠状动脉的LAD闭塞所引起的，此时某些胸前导联或V1～V6导联全部导联的ST段抬高。本研究通过探讨并分析ST段抬高的胸前导联，并结合其他某些相关导联ST段抬高或压低的情况，来初步判断是前降支近端闭塞还是远端闭塞。当LAD近端发生了闭塞，除了会引起左室基底部位的病变，同时还有左室前壁和左侧壁及室间隔也会有受累，分别能引起V1～V4、肢体Ⅰ和aVL导联，通常还有aVR导联ST段抬高，并且ST段抬高在aVL导联较aVR导联明显。另外也会导致下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现ST段压低，且在Ⅲ导联的ST段压低较Ⅱ导联明显。若前壁AMI者伴有下壁导联ST段压低，除了考虑对应性改变外，还提示LAD近端闭塞可能性较大，或者为多支病变导致，为心肌梗死患者病情较重、牵涉梗死的心肌范围较大的表现，临床预后不良，应引起临床医生的密切关注[5-9]。当闭塞部位在LAD中远端时，由于左室基底部不会受累，在V1、aVR或aVL导联通常不会出现ST段抬高，另外在下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF导联也不会出现明显的ST段压低，就是有其压低程度也明显比近端的轻。在部分LAD近端急性闭塞的患者由于室间隔底部的透壁性缺血在ECG上则会出现aVR导联ST段抬高，该部位一般是由LAD的第一间隔支供血，在AMI时其一旦出现则对于判断IRA有着重要价值。除此之外，LAD中远端病变时抬高的ST段在V3～V6导联更加明显，而在V2导联并不显著。本研究属于回顾性研究，可能产生一定的偏差，但是综合分析前壁AMI者的ECG的改变，对于判断血管阻塞的位置有一定的临床意义，有助于患者综合情况的判断[10-15]。

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The preliminary prediction of the occlusion site of left anterior descending branch through electrocardiogram in anterior acute myocardial infarction

QiuLingling，ChenXiaomin，WangChunliang

(DepartmentofElectrocardiogram,AffiliatedHospitalofJiangsuUniversity，Zhenjiang,Jiangsu212000，China)

Objective To investigate the orientation relationship between the infarct related artery (IRA)and the change of the electrocardiogram (ECG)of the patients with anterior wall and extensive anterior wall acute myocardial infarction (AMI).Methods ECG and coronary artery angiography (CAG)were compared and analyzed retrospectively through 171 patients(selected from January 1,2008 to March 31,2013)who were divided into anterior wall of LAD group and extensive anterior wall of LAD group.Results It was prompted that the IRA of the extensive anterior was the proximal occlusion of the left anterior descending (LAD)rather than distal occlusion (P<0.05)if ST-segment elevated in lead I,aVL and aVR or ST-segment depressed in lead Ⅱ,Ⅲ and aVF in case of anterior wall and extensive anterior wall AMI.Conclusion Analyzing valuable ECG index could help us to preliminarily infer IRA and the occlusion site in anterior wall and extensive anterior wall AMI.

electrocardiography;myocardial infarction;coronary occlusion

仇苓苓(1972-)，主治医师，本科，主要从事心电图诊断方向研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.01.023

R540.4

1671-8348(2015)01-0066-02

2014-08-07

2014-10-24)