一级医疗机构临床路径信息系统的研发应用

柴锋 李明清 李超 连士所 樊涛 赵振举

272200山东省枣庄市山亭区卫生局

一级医疗机构临床路径信息系统的研发应用

柴锋 李明清 李超 连士所 樊涛 赵振举

272200山东省枣庄市山亭区卫生局

为进一步规范诊疗行为，提高医疗服务效率，合理控制收费，减轻患者经济负担，实施临床路径管理，并实现一级医疗机构临床路径的信息化管理，我们将临床路径系统软件，嵌入结构化电子病历系统软件中，达到临床路径诊疗流程和电子病历数据的信息共享。利用临床路径信息系统执行诊疗服务活动，可控制医疗成本，降低医疗费用；便于对诊疗活动实施标准化管理，从而提高医疗质量；实现医患双方医疗信息互通，有效改善医患关系。医疗机构临床路径信息系统适宜在一级医疗机构中推广使用。

临床路径系统；一级医疗机构；应用

我们山亭区卫生局总结医院信息化管理经验，利用现有区域信息化平台，结合一级医疗机构诊疗病种单一的现状，针对问题积极探索，最终将临床路径信息化管理系统嵌入电子病历，研发了“一级医疗机构临床路径信息系统”，于2007年11月正式启用。该系统完成了临床路径诊疗流程和电子病历信息的互通共享，使临床路径的标准化管理，单病种诊疗费用的科学测算，单病种付费、按疾病诊断相关组付费(DRGs)等付费方式得到了有效改革。在医疗资源的合理利用、诊疗行为的有效规范、医疗服务效率的提高、合理控制收费及减轻患者经济负担等方面充分发挥了积极引导作用。该系统的有效利用必将对实现医疗服务行为的标准化管理，加强以电子病历为核心的医院信息化建设工作起到了积极的推动作用。

临床路径信息管理系统组成

本系统在医院信息系统(Hospital information system，简称HIS)的基础上进行二次研发，较好地将临床路径(Clinical pathways，简称CP)嵌入医院信息系统的医护模块。系统由两部分构成：一是临床路径管理平台；二是医院信息系统临床路径模块(临床路径应用系统)。系统以卫生部颁发的临床路径表单为指导，能完成诊疗计划维护、路径执行、质量管理三大功能。具有诊疗计划模板灵活、路径执行有效、使用方便、监督管理准确等特点。

临床路径管理平台：管理平台由系统设置、临床路径信息统计(报表部分)、临床路径信息维护、临床路径信息查询、查询机终端管理五大模块构成。该平台以卫生部颁发的临床路径表单为指导，以缩短平均住院日、合理支付医疗费用为特征，可按病种设计最佳的医疗和护理方案，用于指导医疗信息系统医护工作站进行临床路径管理。在该平台临床路径实施的各项数据还可以进行统计分析，从而为修改、完善诊疗计划模板提供科学依据，使得诊疗计划更加完善、合理。

医院信息系统临床路径模块(临床路径应用系统)：医院信息系统(HIS)中的临床路径模块(临床路径应用系统)支持一级医疗机构完成患者的整个诊疗过程。该系统由医师篇、护理篇、病友篇3个部分构成。医师篇为医生工作站临床路径模块，医师可以根据不同患者的相关信息为其制定适宜的标准化诊疗计划。护理篇为护士工作站临床路径模块，护理人员可依据不同患者的医疗信息为其提供适宜的标准化护理计划。病友篇为查询机系统模块，患者可通过此模块完成诊疗过程、诊疗费用的明细查询。临床路径应用系统以标准化诊疗和护理计划为指导，有利于医疗资源的合理利用，可利用标准化模式进一步规范医师和护理工作者的诊疗护理行为，避免不必要、不合理的诊疗，从而有效降低医疗成本。患者可通过系统查询功能了解自己的诊疗过程并可对整个诊疗过程实施有效监督，使医患沟通渠道得到有效拓展，对改善医患关系起到了积极作用。系统结构见图1和图2。

病种的选取：适用于临床路径信息系统管理的病种，从2011年度排在前40位的山亭区新农合信息系统(按住院人次排位)病种中选取。确定病种具备临床路径病种特点，主要针对常见病、多发病，属于诊断明确、手术或处理方式差异小、疗效确切、无合并症及并发症的单纯性疾病。以下为我区临床路径系统运行病种，共17种，见表1。

表1 山亭区一级医疗机构临床路径系统管理病种

主要业务流程：该流程通过对常规诊疗过程细化分析，以时间时程为横轴，以诊疗过程为纵轴。根据不同的病种，维护不同的诊疗计划表单模板。保证医护人员在执行临床路径表单的同时，能够有效地进行相应的诊疗活动，避免重复工作，减轻医护人员的工作负担；记录进入路径的患者所有诊疗项目，监测不规范诊疗行为，系统自动记录发生不规范诊疗的变异原因；能够提供临床路径实施的各项数据，包括路径变异情况、出入径率、药占比、住院率、各项诊疗项目平均花费时间等。更好地为管理部门提供管理、监督数据，为决策部门提供指导数据。临床路径系统工作流程，见图3。

图1 临床路径管理平台结构组成

图2 临床路径应用系统组成

图3 临床路径系统工作流程

取得的实际应用效果

山亭区临床路径信息系统是一级医疗机构服务标准化、规范化的重要工具，它的研发应用全面提升了区域卫生信息化建设的内涵。①兼顾了诊疗过程标准化与个性化特征，增强了常规病种常规治疗流程的一致性。②临床医疗信息的统计分析更加便捷，能有效提高区域性卫生政策制定依据的时限性和科学性。③患者住院时间明显缩短，总费用显著降低，患者需求得到进一步体现，患者满意度明显提高。④医疗资源利用率明显提高。⑤政府通过该系统的应用可以实现对医疗机构临床诊疗工作质量的管控，对自身形象的改善起到积极作用。

讨论

该系统的研发应用是作为临床路径(Clinical pathways)来实施的，是一种诊疗标准化方法，以缩短平均住院日、合理支付医疗费用为特征，根据疾病的种类，设计出最佳的医疗方案，对患者的住院时间和费用给予合理安排。这样不仅可以规范诊疗过程，降低医疗成本，而且能够有效完善医疗计划，提升医疗资源的利用率。在改善医患关系的同时，可以提高医疗机构的竞争力[1-2]。

控制医疗成本，降低医疗费用，提高患者满意度。医疗成本一般指医院向社会提供医疗服务过程中所支出的各种费用总和。该系统的应用作为一种科学工具，不仅可以总结出最佳治疗方案，还有助于减少临床诊疗的随意性及不必要的医疗行为。因医师水平的不同，患者的治疗效果存在一定的差异，该系统能够消除此差异性，降低医疗成本，提升医疗资源的利用率[3]。该系统的应用通过标准流程，能够大概确定患者的住院时间及费用，降低成本，减轻患者的负担。患者可通过查询，提前对诊疗计划进行大致了解，了解享受的医护服务项目，了解诊疗的基本过程，住院的大致时间长短，需要花费多少费用等，该系统的应用还可使新农合资金结算的制定更加科学合理。总之，该系统的应用更加人性化，医患沟通得到加强，提高了患者的满意度，在医疗领域里创造出了社会效益和经济效益的双赢局面。

实施标准化管理，提高医疗质量。对于医务人员来说，医务人员通过有计划的标准医疗和护理，减轻了医师、护士的工作量，并且能减少临床工作中可能出现的失误；可以明确各个职务的责任；容易发现治疗或护理中出现的偏离标准的行为，并及早给予处理措施；由于各种处理措施是根据临床路径制定的，在医疗护理过程中，增强了医护人员的协调性，能预见性地进行护理工作。对医院来说，该系统的应用便于归纳整理资料，对医院改进诊疗方法、提高医疗水平发挥重要的作用。

病友篇及终端查询系统的设立，可有效缓解医患双方信息不对称的现状。加入该系统管理的患者，通过对病友篇内容的学习，除主动配合医护人员的治疗外，还可以反向监督医护人员的医疗行为；患者还可通过查询机获得康复训练、营养膳食等健康教育知识。

[1]董军,李军,周亚春,等.临床路径信息系统设计与应用[J].中国卫生质量管理,2007,14(2): 67-70.

[2]邬静艳,王平,陈雯,等.临床路径信息系统的设计与初步探索[J].医院管理论坛,2012,29 (9):60-62.

[3]何萍,谭小燕.临床路径应用现状及进展[J].医学信息,2008,21(7):1220-1221.

Development and application of clinical path information system in one level medical institution

Chai Feng,Li Mingqing,Li Chao,Lian Shisuo,Fan Tao,Zhao Zhenju
Shanting District Health Bureau of Zaozhuang City,Shandong Province 272200

In order to further standardize the medical behavior,improve the efficiency of medical service,reasonablely control charge,and reduce the economic burden of the patients,we implement clinical pathway management,at the same time realize the clinical path informatization management of one level medical institution.The clinical pathway system software is embedded structured electronic medical records system software to achieve the clinical pathway process and electronic medical record data information sharing.The medical service activities are executed by using clinical path information system,which can medical cost and reduce medical expenses to facilitate the implementation of standardized management in medical activities so as to improve the medical quality,and implement medical information exchange of doctors and patients,effectively improve the doctor-patient relationship.The medical institution clinical path information system is suitable for popularization and use on one level medical institutions.

Clinical path system;One level medical institution;Application

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.6.106