剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊断与治疗

黄建美 徐大宝

410000中南大学湘雅三医院

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊断与治疗

黄建美 徐大宝

410000中南大学湘雅三医院

目的：探讨剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊断与治疗方法，总结出效果更佳的诊断与治疗方法。方法：2013年9月-2014年9月收治剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者24例，对其诊断、治疗方法及治疗效果等相关资料进行分析。结果：24例患者经过彩超加核磁检查，确诊22例，确诊率91.7%。对其中10例患者采用海扶术加宫腔镜下妊娠残留物电切术进行治疗，成功8例，成功率80%；对14例患者采用子宫动脉栓塞术加宫腔镜下妊娠残留物电切术进行治疗，成功12例，成功率85.7%。结论：在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊断方法中，彩超加核磁检查诊断方法是首选。对于剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，最好是早期诊断、早期治疗，有利于提高确诊率和治疗效果；在治疗方法中，海扶术加宫腔镜下妊娠残留物电切术和子宫动脉栓塞术加宫腔镜下妊娠残留物电切术这2种方法均有出血少、创伤小、安全性高、住院天数短的优点，实际治疗中，要根据患者的病情选择合适的治疗方法。

剖宫产术后；子宫瘢痕妊娠；诊断与治疗

近年来，随着我国妇产科剖宫产例数的增加，作为剖宫产的远期并发症之一的剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的发生率也在快速上升[1]，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的发生主要是由于患者的剖宫产瘢痕存在解剖缺陷，妊娠组织通过缺陷进入子宫肌层里，胚胎在着床过程中伴有绒毛或胎盘的粘连或者植入并且着床在剖宫产瘢痕的地方[2]。为了总结出效果更佳的诊断与治疗方法。笔者对本院24例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者的相关资料进行了分析。现报告如下。

资料与方法

2013年9月-2014年9月收治剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者24例，年龄22～ 43岁，平均(28.7±15.5)岁；所有患者剖宫产术后子宫瘢痕妊娠发生在剖宫产术后6个月～17年。患者临床表现：阴道不规则出血16例，阴道大出血8例。

方法：①检查与诊断方法：对24例患者均采用彩超加核磁进行诊断检查。其中确诊22例，确诊率91.7%，误诊为早孕、先兆流产2例。通过对患者的血β-HCG检查，发现24例患者血β-HCG值均有所升高。②治疗方法：对10例患者均采用海扶术加宫腔镜下妊娠物电切术进行治疗，在手术之前先进行海扶定位，海扶术定位不成功的患者要转换治疗方法，进行子宫动脉栓塞术(UAE)治疗，海扶术定位成功的先行盆腔核磁进一步确诊，盆腔核磁确诊后，向宫颈注射甲氨蝶呤(MTX)50 mg，隔1 d对患者进行1次血β-HCG检查，一般注射甲氨蝶呤后第3天行海扶术。在行使海扶术后第3天进行宫腔镜下妊娠残留物电切术，如果患者在海扶术加宫腔镜下妊娠残留物电切术治疗后出现大出血就需要采用UAE进行治疗。对14例患者进行子宫动脉栓塞术加宫腔镜下妊娠残留物电切术进行治疗，在进行子宫动脉栓塞术治疗中，分别向双侧子宫动脉注射甲氨蝶呤(MTX)50 mg，在进行子宫动脉栓塞术第3天，在超声监视下行宫腔镜下妊娠残留物电切术进行治疗。

结果

10例患者采用海扶术加宫腔镜下妊娠残留物电切术进行治疗，成功8例，治疗成功率80%。失败的2例患者更换UAE进行治疗，14例患者采用子宫动脉栓塞术加宫腔镜下妊娠残留物电切术进行治疗，成功12例，治疗成功率85.7%。失败的2例患者更换治疗方法。采用这2种治疗方法进行治疗的患者在术后住院时间平均7 d左右，见表1。

表1 两种治疗方法的治疗效果(±s)

表1 两种治疗方法的治疗效果(±s)

治疗方法例数 成功 治疗成功率(%) 平均住院时间(d)海扶术+宫腔镜下妊娠物电切术 10 8 80 7.07±2.15子宫动脉栓塞术+宫腔镜下妊娠物电切术 14 12 85.7 7.02±2.11

讨论

海扶术又叫超声聚焦术，其原理是能像真刀一样切割人体内部组织的超声波。它利用超声波极强的穿透力，通过超声发射器发射的数百束高能超声波，像聚集太阳能一样使焦点汇集在肿瘤组织上，利用高能超声空化作用使肿瘤组织细胞膜破裂，同时高能超声波释放出巨大能量迅速转化为热能，瞬间焦点处肿瘤组织的温度达70～100℃，致使这些组织细胞凝固坏死而又不损伤焦域外的正常组织，从而进行肿瘤治疗。其具有创伤小、出血少、手术时间短、患者痛苦少等多方面的显著优点。在治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠中，可以将妊娠组织杀死，又不会影响子宫其他正常的组织。

UAE的原理是暂时栓塞双侧子宫动脉，同时向子宫动脉灌注MTX，增加局部病灶杀胚药物浓度，使妊娠组织暂时缺血、缺氧，以致逐渐变性、坏死。UAE后行清宫术能避免清宫过程中大出血的发生，住院时间及β-HCG恢复正常时间明显缩短，为治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠行之有效的微创方法。UAE对于清宫过程中发生的大出血也是一种行之有效的止血方法，他能暂时阻断子宫动脉，迅速止血，提供其他治疗方法的机会，挽救患者生命。

在医学临床上，目前主要使用彩超加核磁来诊断剖宫产术后子宫瘢痕妊娠疾病，其诊断效果显著，在上文中采用彩超加核磁诊断24例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者，成功率91.7%。

对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠疾病的治疗，目前治疗的目的是将子宫肌层瘢痕组织内胚胎杀死，并且将子宫内的孕囊排除体外，由于目前医学上对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠疾病的治疗没有统一的方法，我院现在主要采用海扶术加宫腔镜下妊娠残留物电切术和子宫动脉栓塞术加宫腔镜下妊娠残留物电切术这两种治疗方法进行治疗。根据上文分析，采用海扶术加宫腔镜下妊娠残留物电切术进行治疗成功率80%，对14例患者采用子宫动脉栓塞术加宫腔镜下妊娠残留物电切术进行治疗，12例成功，成功率85.7%，在治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠疾病的方法中，海扶术加宫腔镜下妊娠残留物电切术和子宫动脉栓塞术加宫腔镜下妊娠残留物电切术这两种治疗方法均有出血少、创伤小、安全性高、住院天数短的优点，但是相对来说海扶术比子宫动脉栓塞术造成的创伤、产生的月经影响和生育功能影响都更小，安全性也更高，因此建议首先采用海扶术。不过在临床上要根据患者的情况科学合理的选用治疗方法，早诊断、早治疗是保证治疗成功的关键。

[1]孙静.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊断与治 疗 [J].中 国 综 合 临 床,2010,26(12): 1330-1331.

[2]纪艳洁,柏智.35例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊疗体会[J].内蒙古医学杂志,2009,41 (5):570-572.

表1 胃肠镜检查前、中、后的平均动脉压、心率、SpO2的变化(±s)

表1 胃肠镜检查前、中、后的平均动脉压、心率、SpO2的变化(±s)

注：★P＜0.05与检查前比较。1 mmHg=0.133 kpa

时间 平均动脉压(kPa) 心率(次/min) SpO2(%)检查前 13.47±1.08 82±10 96.8±1.5检查中 11.50±1.59★ 73±10★ 96.3±2.3检查后 13.14±16 78±11 98.5±1.5

表2 3组患者检查过程中不良反应发生情况(例)

讨论

在对老年患者行内镜检查时应十分谨慎，以防丧失诊断的先机。现在无痛胃肠镜检查的技术已非常成熟，极大地提高了检查的安全性，麻醉下维持呼吸、循环稳定，减少或避免心脑血管意外事件的发生。患者舒适，提高了检查成功率[4]。

丙泊酚对中枢的作用是催眠、镇静与遗忘，能达到短时间镇痛，患者苏醒后常有安宁感[5]。但对外周血管有直接扩张作用，导致血压下降、心率减慢，此时可适当给予阿托品或者使用少量的多巴胺，可以有效地改善丙泊酚对心血管的抑制作用；同时慢速、小剂量的给药方式可有效地克服对呼吸循环抑制的情况。进行相应的处理后均能顺利安全完成检查。

参考文献

[1]庄心良,曾因明,陈伯銮,等.现代麻醉学[M].北京:人民卫生出版社,2003:767-801.

[2]周红,朱瑞霞,韩永霞.胃镜检查诱发急性心肌梗死1例[J].心电学杂志,2004,23(3):166.

[3]中华医学会消化内镜分会老年消化内镜协作组.老年患者消化内镜操作指南[J].中华消化内镜杂志,2009,26(1):4-5.

[4]孙争勤,周丕钧,马永峰,等.新编麻醉药物实用手册[M].北京:军事医学科学出版社, 2001:10-66.

[5]庄心良,曾因明,陈伯銮,等.现代麻醉学[M].北京:人民卫生出版社,2003:481-487.

Diagnosis and treatment of uterine scar pregnancy after cesarean section

Huang Jianmei,Xu Dabao
The Third Xiangya Hospital of Central South University 410000

Objective:To investigate the methods of diagnosis and treatment of uterine scar pregnancy after cesarean section,in order to summarize the better methods on diagnosis and treatment.Methods:24 patients with uterus scar pregnancy after cesarean section cases were selected from September 2013 to September 2014,then we analyzed the related data on diagnosis,treatment methods and therapeutic efficacy.Results:There were 22 patients in 24 patients diagnosed by color Doppler ultrasound and MRI, and the diagnosis rate was 91.7%.In those 22 cases,10 cases were treated with haifu operation combined with hysteroscopy resection,and 8 cases were succesed,and the success rate was 80%;other 14 cases were treated with uterine artery embolization with hysteroscopy resection,there were 12 cases succesed,and the success rate was 85.7%.Conclusion:Color Doppler ultrasound combined with magnetic is the preferred diagnostic method for uterine scar pregnancy after cesarean section.For patients with uterine scar pregnancy after cesarean section,early diagnosis and early treatment is helpful to improve the diagnostic rate and therapeutic effect.For those 2 treatment methods of haifu operation combined with hysteroscopy resection,and uterine artery embolization with hysteroscopy resection,both have the advantages of less bleeding,small trauma,high safety and short hospitalization days,in real terms that we should choose a suitable treatment method according to the patient's condition.

After cesarean section;Uterine scar pregnancy;Diagnosis and treatment

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.5.32