昼夜血压节律变化对冠心病合并高血压的预后及血管内皮功能的影响研究

李勇 王志荣(通讯作者)221000徐州医学院

昼夜血压节律变化对冠心病合并高血压的预后及血管内皮功能的影响研究

李勇 王志荣(通讯作者)
221000徐州医学院

目的：探讨冠心病合并高血压患者的昼夜血压节律变化对心血管事件的影响及使用阿托伐他汀后对内皮功能的影响。方法：收治冠心病合并高血压患者120例，并检测动态血压变化，根据动态血压变化分为杓型组、非杓型组、超杓型组及反杓型组；应用动脉硬化测定仪分析四组患者臂踝脉搏波传导速度；同时所有患者服用阿托伐他汀；对上述患者随访1年。结果：反杓型血压组及非杓型血压组的夜间SBP及DBP、24 h SBP及DBP均高于其他两组(P＜0.05)。随访1年后：反杓型组及非杓型组患者臂踝脉搏波传导速度比例高于其他两组(P＜0.05)；服用阿托伐他汀1年后，非杓型及反杓型血压组患者臂踝脉搏波传导速度较前明显下降(P＜0.05)；其中非杓型及反杓型血压组心血管事件发生率较高(P＜0.05)。结论：非杓型及反杓型血压节律的冠心病合并高血压患者血压较高，臂踝脉搏波传导速度较大，危险程度较高；反杓型及非杓型血压节律的冠心病合并高血压患者的心血管事件发生率较高；阿托伐他汀能够降低臂踝脉搏波传导速度，改善血管内皮功能。

昼夜血压节律；冠心病；高血压；预后；血管内皮功能

心脑血管疾病目前已成为人类致死和致残的主要疾病。高血压作为心血管疾病发生的主要危险因素之一，对高血压的研究显得尤为重要。已有研究表明：高血压对靶器官损害不仅与血压水平有直接关联，而且与血压昼夜节律紊乱同样有关[1，2]。近年还有研究表明[3]，昼夜血压节律异常与臂踝脉搏波传导速度、颈动脉内膜中层厚度密切相关。本研究应用动态血压检测仪监测冠心病合并高血压患者的血压昼夜节律变化及用动脉硬化测定仪分析该人群血管内皮特征，来探讨昼夜血压节律对冠心病合并高血压患者预后的影响，并观察阿托伐他汀对血管内皮的干预作用。

资料与方法

2012年2月-2014年2月收治冠心病合并高血压患者120例，男64例，女56例，年龄60～80岁，平均(67.82±2.12)岁。

纳入标准：所有患者均行经皮冠状动脉造影或冠状动脉CTA证实，冠状动脉其中的一支血管狭窄50％以上。同时符合高血压的诊断标准，收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，至少非同日测量3次；患者均知情告知，并愿意配合随访。排除标准：严重感染、血液疾病、恶性肿瘤、非心源性休克、严重肝肾功能障碍等患者、继发性高血压患者。

仪器设备：应用日立全自动化生化分析仪测定总胆固醇(TC)、肌酐清除率(Ccr)；用瑞士Schiller动态血压检测仪检测24 h血压；用日本科林VP-1000动脉硬化测定仪测定PAPWV。

表1 4组基本资料对比(x±s)

表2 4组BAPWV对比(x±s)

图1 4组阿托伐他汀干预1年前后BAPWV比较

研究方法：①昼夜血压节律测定及分组：所有患者入院后行动态血压检测，设置白天时间段(6：01-22：00)每20min 测1次，夜间(22：01-6：00)每30 min测1次，连续检测24 h，根据检测的血压结果进行分组，非杓型血压组36例；杓型血压组32例；超杓型血压组28例；反杓型血压组24例分为4组。②资料收集：收集所有患者的年龄、性别、吸烟史、高血压病史、TC、Ccr、日间收缩压(SBP)及舒张压(DBP)等信息资料，其中肌酐清除率通过计算血清肌酐和体重、年龄等数字得出。③动脉硬化检测：使用日本科林动脉硬化检测仪(VP-1000)测定双侧BAPWV。检查前记录患者的相关信息，保持室温25℃左右，预静息15min，去枕仰卧，双手平放身体两侧，手心向上，先测定好肱踝动脉的体表距离并输入计算机，将四肢血压袖带分别缚于双上臂和双下肢踝部，上臂袖带下缘距肘窝2～3 cm，下肢袖带下缘置于距内踝1～2 cm位置，将心电图电极连接好，并出现Ⅰ导联波形，在胸导联V2的相应体表位置上放置心音图(PCG)传感器，连接完毕后，4个袖带同时充放气，对PCG和ECG进行同步监测，记录5min的动脉脉搏波形。然后对左右两侧BAPWV的高值进行统计学分析。④随访：所有患者入院后均给予阿托伐他汀进行调脂稳定斑块治疗，并对患者随访1年后，再次进行BAPWV检测，并对患者的心血管不良事件(不稳定性心绞痛、急性心肌梗死、心衰以及心源性死亡)情况进行观察。

统计学分析：对所有数据整理后运用SPSS 17.0统计软件分析，计量资料以(x±s)表示，并用成组t检验，采用LSD-t法进一步分析，计数资料组间对比采用率来表示，组间显著性检验并采用χ2。

结果

各组患者一般情况比较：4组患者年龄、性别、吸烟史、高血压史、TC、Ccr、日间SBP及DBP的差异无统计学意义(P＞0.05)；反杓型组及非杓型血压组的夜间SBP及DBP、24h SBP及DBP均高于其他两组(P＜0.05)，见表1。

各组BAPWV比较：非杓型及反杓型血压组患者的BAPWV比例高于其他两组，差异有统计学意义(P＜0.05)；在服用阿托伐他汀1年后，非杓型及反杓型血压组患者臂踝脉搏波传导速度较前明显下降，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2、图1。

各组心血管疾病发生情况：非杓型及反杓型血压组不稳定性心绞痛、急性心肌梗死、心力衰竭以及心源性死亡等心血管不良事件发生率高于其余两组(P＜0.05)，见表3。

讨论

正常生理情况下，人体的血压在一天中呈现一定的节律变化，即双峰一谷的长柄杓型曲线改变。如果人体夜间血压的均值较白天均值下降10％～20％，称为杓型昼夜节律，这种节律变化对保护心血管结构和功能起到了重要的作用。这种节律的变化往往与人体脑力、体力活动及神经、体液的调节等因素密不可分，人体清晨以后逐渐开始体力、脑力活动，交感神经紧张活动加强，肾素、儿茶酚胺类等神经内分泌激素分泌量亦随之上升，使得心搏量增加，导致血压水平上升[4，5]，然而，当夜间机体处于静息安静状态时，外界干扰因素减少，神经内分泌激素等物质相应减少，血压水平逐渐下降。正常情况下，由于人体存在自身调节功能，24 h血压波动较小。当人体对血压节律调节能力下降时，组织器官处于压力负荷状态，导致靶器官受损，出现功能障碍。在心血管方面，血压升高可促使冠脉斑块形成，逐渐增加的斑块可堵塞管腔并引起血管狭窄，从而引起心绞痛，在各种因素刺激下可导致冠脉斑块破裂并形成血栓，从而形成急性心肌梗死，而且血压的大幅波动使组织灌注压也发生变化，损伤血管内皮，造成靶器官损伤，影响患者的预后。Zhang等曾指出[6]，血压昼夜节律被动消失的高血压患者，心血管事件的发生比例是显著高于日间SBP、DBP的。我们将夜间血压下降低＜10％时称非杓型血压节律模式，夜间血压下降率＞20％时为超杓型血压节律，当夜间血压大于白昼时称为反杓型血压节律。本研究发现中反杓型组和非杓型血压组夜间的SBP及DBP、24 h SBP及DBP值都高于杓型及超杓型血压组(P＜0.05)，分析其原因，可能人体靶器官一旦出现损害，其副交感活性下降，自主神经的功能发生失调[7]，也可能与冠心病急性疾病发作启动炎症因子等因素参与有关，影响了病理进展过程。本研究还对这4种类型患者进行1年的随访，发现非杓型及反杓型血压组的心血管事件的发生率显著高于其他组，预后比较差，有可能起到心血管事件的预测作用，临床中应该对这部分人群给予足够的认识。

血管早期改变往往表现为血管弹性的异常，而影响动脉血管弹性功能的重要因素就是血压，首先，血压升高时，血管内部的剪切力和张力等发生了改变，血管内膜继之增厚，内皮损伤，加上脂质沉着，最终促进了动脉粥样硬化的发生。其次，持续性的高血压负荷，促使血管壁的结构和功能随之改变，动脉弹性功能减退，结果：BAPWV加快，脉搏波在动脉系统产生的反射波提前，反射波抵达中心大动脉的时间从舒张期提前到收缩期，出现收缩期延迟压力波峰，进一步使SBP升高，DBP降低，脉压增大。Katayama等研究运用血管内超声对血管进行检测[8，9]，结果表明血压的昼夜节律异常与动脉硬化指标脉搏传导速度之间是有相关性的。临床中的调脂药物阿托伐他汀，除调血脂作用之外，对血管内皮功能还具有保护作用，同时增加动脉弹性功能，使脉搏波传导速度降低。有研究表明[10]，应用他汀6个月后，PWV得到明显降低。已有研究表明[11]，他汀类药物长期服用对动脉粥样硬化的进展能够起到延缓作用，并且能缩小或降低粥样硬化病灶。用于血管弹性检测的脉搏波传导速度，有报告称可以独立预测心脑血管事件的发病和死亡风险[12]，所以，应用他汀类药物，能够有效降低BAPWV，以期能减少不良心血管事件。本研究发现非杓型及反杓型血压组患者BAPWV比例高于其余两组，在给予阿托伐他汀钙1年后，非杓型及反杓型血压组患者臂踝脉搏波传导速度较前明显下降，是能改善血管内皮功能和减少心血管事件的。

本文虽然主要针对冠心病合并高血压患者昼夜血压节律变化与心血管不良事件发生及血管内皮功能进行研究，但是仍存在一定局限。本文属于小样本的临床研究，缺乏多中心、大样本的数据来支持。

表3 各组心血管疾病发生情况[n(％)]

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Study on the effectof circadian rhythm of blood pressure on the prognosisof coronary heart diseasew ith hypertension and vascular endothelial function

LiYong,Wang Zhirong(Correspondingauthor) Xuzhou MedicalCollege,221000

Objective：To investigate the effects of circadian blood pressure rhythm changes on cardiovascular events in patients with coronary heartdisease combined with hypertension,and its effectofatorvastatin on endothelial function.Methods：120 patients with coronary artery diseaseand hypertensionwere selected,detected dynamic changeson theirblood pressure,and then theywere divided into the dipper group,non dipper type group,super dipper group and anti dipper group according to the changes of ambulatory blood pressuremonitoring；analysis the brachialankle pulsewave velocity of patients in the four groups application of arteriosclerosis tester.All of the patients taken atorvastatin at the same time；followed up for 1 year.Results：Nocturnal SBP and DBP,24 hours SBPand DBP in the antidipper blood pressure group and non dipper blood pressure group were higher than those in the other two groups(P＜0.05).After followed up for1 year：the brachialankle pulsewave conduction velocity ratio ofpatients in the antidipper group and the non dipper group were higher than those in the other two groups(P＜0.05)；after taken atorvastatin for 1 year,brachial ankle pulse wave velocity in the non dipper and anti dipper type blood pressure groups was decreased significantly than before(P＜0.05),cardiovascular event occurrence rate was higher in the non dipper and anti dipper blood pressure(P＜0.05).Conclusion：Non dippers and anti dipper blood pressure rhythm in patients with hypertension and coronary artery lesion alwayshad higherblood pressure,with largerbrachialankle pulsewave velocity(PWV),higher degree of risk；In those patients with anti dipper and non dipper type of blood pressure rhythm also has higher incidence of cardiovascular events； atorvastatin can reduce brachialankle pulsewave velocity,and improve endothelial function.

Circadian blood pressure rhythm；Coronary heartdisease；Hypertension；Prognosis；Vascularendothelial function

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.36.10