超声造影指导下射频消融治疗肝癌的临床应用

刘丹丹 张惠萍 汪向前 孙 婷 尹 毅 陶自坚 吴 薇

超声造影指导下射频消融治疗肝癌的临床应用

刘丹丹 张惠萍 汪向前 孙 婷 尹 毅 陶自坚 吴 薇

目的 评价超声造影(CEUS)指导下射频消融(RFA)治疗肝癌的疗效。方法对不宜外科手术或外科术后复发的肝恶性肿瘤患者术前行CEUS检查，确定肿瘤大小及位置后，RFA治疗。原发性肝癌20例，转移性肝癌7例，共计27例，28个病灶，肿瘤大小为1.3～5.2 cm。结果治疗后24 h内或1个月内行增强影像学检查，除1例提示肿瘤残存外，27个病灶完全灭活，有效灭活率达96%。术中及术后无严重并发症发生，3例术后出现少量胸水，未给予特殊处理。结论CEUS指导下RFA治疗肝癌是一种安全、可靠、微创的治疗方法。

超声造影；射频消融；肝癌

肝癌是危害人类生命健康的常见恶性肿瘤，每年全球发病超过626万[1]。我国是肝癌的高发国家，对肝癌微创治疗的方法，国内外学者已有较多的研究，其中射频消融(radiofrequency ablation,RFA)技术以其对癌灶的灭活效果确切、全身副反应轻、对机体免疫状态影响小、患者依从性高、复发率低、操作安全简便等优点，已广泛应用于临床。本文总结了27例肝癌患者在超声造影(contrast enhanced ultrasound,CEUS)指导下行RFA治疗的方法、疗效，评价CEUS指导下RFA的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年4月至2013年12月，我院共收治27例经临床评价符合RFA适应证的肝癌患者，共28个病灶。患者中，男性20例，女性7例；年龄27～89岁，平均(58.9±13.9)岁。增强影像学检查诊断肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)20例21个病灶，肺癌肝转移2例2个病灶，胃癌肝转移1例1个病灶，结肠癌术后肝转移2例2个病灶，卵巢癌术后肝转移1例1个病灶，食管癌肝转移1例1个病灶。所有病例RFA前均行CEUS检查，经穿刺活检组织学检查或增强影像学、甲胎蛋白检查及病史证实。肿瘤大小为1.3～5.2 cm，中位数2.6 cm。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器 超声诊断仪使用飞利浦IU 22型、GE E-9型、阿洛卡α10及α7型，探头频率2.0～5.0 MHz，应用实时灰阶谐波造影技术，机械指数<0.1。造影剂系用意大利Bracco公司生产的造影剂SonoVue(声诺维)59 mg/支。射频治疗仪采用德国Selon双极RFA治疗系统，内置水循环冷却设计，主机输出功率1～250 W连续可调，射频频率为 470 kHz+10；单支电极最大输出功率小于40 W。该系统以目标病灶的单位热能量沉积量是否已达到治疗效果为评估标准，改变了传统单针系统仅以时间或温度作为消融是否完成的单一评估标准，解决了肿瘤深部组织的均匀受热问题，最大程度地避免了局部组织碳化的形成。

1.2.2 方法 27例患者RFA治疗前先行二维彩色多普勒超声检查肝脏，记录病灶的位置、大小、形态、回声及血供,然后行CEUS检查。先用生理盐水5 mL溶解造影剂冻干粉，振荡约30 s混匀后，经肘部浅静脉，3～5 s内快速团注SonoVue造影剂1.5～2.4 mL，随后推注5 mL生理盐水。实时观察病灶区域造影剂灌注约6 min，记录动脉期、门脉期、实质期病灶内部及周边造影剂灌注方式、强度、分布及消退情况。实质期快速扫查全肝，以便发现新病灶。根据CEUS分析病灶位置、范围及血供，制定消融治疗方案，避开肿瘤周围大血管及胆管，确定布针方式及进针的角度。依据RFA治疗原则，消融安全范围至少超越肿瘤周缘0.5 cm，必要时消融范围可超出1.0 cm。对大于3.5 cm的肿瘤采用5 cm大小球形消融灶进行多灶重叠消融[2]。本组病灶<3.0 cm，用2根射频针组合消融；病灶>3.0 cm，用3根射频针组合消融或多组针重复消融，见图1、图2。本组患者开腹术中消融治疗2例，经皮消融治疗25例。经皮RFA患者治疗前，先局部麻醉，在病灶内距病灶边缘<1.0 cm位置置入冷循环射频针，射频针针距<2.0 cm。待针尖到达肿瘤底部、基础麻醉生效后，开机治疗，即可见病灶被强回声完全覆盖，见图3。对靠近肝包膜处病灶，为避免损伤膈肌或肠管等邻近脏器，消融治疗中采用肝包膜下直接注入或持续滴注生理盐水的方法，以分离膈肌或邻近脏器。待射频仪提示消融灶的及时阻抗和所吸收的能量值达到所需要求时，即退针、关机，治疗结束。

1.3 疗效评价 判断疗效的方法为射频治疗后24小时内或1个月内行增强影像学检查(增强CT/MRI或CEUS)，可准确判断肿瘤灭活情况[3]。若灭活不彻底，可再次行RFA补充治疗。

2 结果

2.1 RFA前常规超声与CEUS比较 RFA前，常规超声测量肿瘤大小为1.0～4.0 cm，中位数为2.4 cm；CEUS测量肿瘤大小为1.3～5.2 cm，中位数为2.6 cm。28个病灶中有17个病灶CEUS测量的范围均不同程度大于常规超声。RFA前，常规超声检查肿瘤边界28个病灶中有14个病灶边界显示不清晰，而CEUS检查肿瘤边界28个病灶全部显示清晰。

2.2 RFA后影像学检查 27例患者28个病灶，治疗后24 h或1个月内行CEUS或增强CT/MRI检查，除1例未完全灭活外，其余27个病灶提示完全灭活。RFA后,增强影像学完全灭活表现为：消融灶在动脉期、门脉期及实质期边界清晰，均呈无增强；未完全灭活的增强影像学表现为：消融灶周边动脉期可见结节状增强，门脉期及实质期减退。见图3、图4。

2.3 RFA治疗结果 经RFA治疗后， 27个病灶完全灭活，有效灭活率达96.4%。1例未完全灭活，可能为肿瘤较大且形状不规则、布针位置略有偏差造成的。

2.4 不良反应 本组27例患者均未发生严重并发症。3例术后出现少量胸水，术中胸腔液体可能为保护膈肌人工注射的液体,未给予特殊处理。

3 讨论

RFA是安全有效的微创治疗方法，已广泛应用于临床，并已成为肿瘤的联合治疗方法之一[4]。RFA主要适用于不适合手术治疗(不能或不愿手术切除、手术切除困难或无法耐受手术)的单发肿瘤径≤5 cm或多发肿瘤数量不超过3个、最大径≤3 cm的肝癌患者，且无血管、胆管癌栓，肿瘤距肝门部管道或胃肠道的距离至少为5 mm[5]。CEUS对RFA治疗过程中的每一步都具有显著的促进作用，有助于取得最佳的疗效。

3.1 RFA前的应用价值 肝脏肿瘤RFA治疗的成功率受肿瘤的大小、位置、形态及浸润范围、分期等诸多因素的影响，消融超过肿瘤边界0.5～1.0 cm的安全范围会有效降低肿瘤的复发率[6]。因此，RFA前确认肿瘤大小及实际浸润范围尤为重要。常规超声虽然可以通过肿瘤大小、回声、彩色血流进行初步判定，但是对边界不清，形态不规则的肿瘤常有测量误差。本组60.7%(17/28)的病灶CEUS增强范围不同程度增大，与陈敏华等[7]报道相符。CEUS能较全面的显示肿瘤的灌注情况，对需要RFA治疗的病灶做出定量诊断，较客观的显示肿瘤的大小、形态、边界，有助于分辨肿瘤与其周围肠管、胆囊、膈肌等的关系，为采用相应的治疗方法，减少对周围重要脏器的热损伤提供可靠依据，具有与增强CT同样的效果。本研究在CEUS的指导下，RFA前准确制定了消融方案，根据肿瘤大小合理规划布针方式，尽可能用最少布针的点数达到完全覆盖肿瘤的目的。对于形状不规则的肿瘤，适当增加或调整布针点数和位置。本组中1例肿瘤(长径4.1 cm)形态极不规则，且位于S4区，选择布Celon针2组共6点，达到了完全覆盖肿瘤、一次性灭活的目的。

3.2 RFA后的应用价值 RFA成功的关键在于彻底灭活肿瘤，所以准确评价RFA疗效尤为重要。常规超声可以观察RFA后肿瘤病灶的大小、回声以及病灶内血供情况，但是无法明确判断病灶是否灭活。目前，临床上多用增强CT和MRI作为评估RFA治疗疗效的主要影像依据。但不适宜RFA后即刻检查判断疗效，且不宜短期内反复多次检查。CEUS对于介入治疗的患者的临床治疗具有明确的指导意义[8]，可以灵敏的判断FRA后肿瘤坏死的程度，还可以早期进行针对性的补充治疗。对肿瘤残留复发者，均可在CEUS指导下进行再次RFA治疗，从而获得最佳的疗效。本组1例肝右叶HCC患者第一次RFA后CEUS复查发现肿瘤残留，第二次在CEUS指导下准确定位残留病灶再次行RFA治疗，术后复查，RFA灶完全灭活。

综上所述，采用多种综合治疗方法提高肝癌患者生存率，改善生活质量，是多年来肝癌治疗的重要研究课题。RFA与手术切除治疗肝肿瘤相比较[9]，前者具有安全性更高、适应证更广、较少发生严重并发症等优点。CEUS指导RFA，为术前确认治疗范围、确定治疗方案以及术后疗效分析等方面提供了更可靠、更精确的依据。

[1] Parkin DM,Bray F,Ferlay J,et al.Global cancer statistics[J].CA Cancer J Clin,2005,55(2):74-108.

[2] 陈敏华.肝癌射频消融基础与临床[M].北京:人民卫生出版社,2009:210.

[3] 严昆,陈敏华.肝恶性肿瘤射频消融治疗的方法及应用价值[J].中国医疗器械信息,2002,8(6):20-22.

[4] 陈岚芬,李丹丹,黄进,等.超声引导单极冷循环射频消融联合TACE治疗肝癌的对比研究[J].中国超声医学杂志,2014,30(3):238-242.

[5] 于杰,梁萍.微波与射频消融的技术现状和肝癌临床治疗对比[J].医学研究杂志,2008,37(10):21-24.

[6] Gazelle GS,Goldberg SN,Sclbiati L,et al.Tumor ablation with radio frequency ablation energy[J].Radiology,2000,217(3):633-646.

[7] 陈敏华,杨薇.超声造影对射频消融治疗肝癌的应用价值[J].中华医学超声杂志(电子版),2010,7(1):1-3.

[8] 张立平,杨斌.实时从超声造影在肝脏占位性病变鉴别诊断中的应用[J].安徽医学,2012,33(10):1353-1355.

[9] 喻宗繁,万圣云,耿小平,等.射频消融治疗肝癌的疗效[J].安徽医学,2014,35(1):44-47.

(2014-08-25 收稿 2015-01-07 修回)

Clinical application of radiofrequency ablation for hepatic malignant tumors under guidance of contrast-enhanced ultrasound

LiuDandan,ZhangHuiping,WangXiangqian,etal

DepartmentofUltrasound,People′sHospitalofMaanshan,Maanshan243000,China

Objective To evaluate the efficacy after radiofrequency ablation (RFA) for hepatic malignant tumors under the guidance of contrast-enhanced ultrasound (CEUS). Methods Twenty-seven patients (28 nodules) including 20 patients of primary hepatocellular carcinoma and 7 patients of metastatic carcinoma were selected, and each patient underwent CEUS before RFA to determine the size and location of the tumor. The diameter of the tumor was 1.3～5.2cm (median,2.6 cm). Results After treatment for 1 day or 1 month of enhanced imaging, except for 1 case of tip residual tumor, 27 nodules were completely inactivated, and the effective inactivation rate was 96%. No serious complications during and post operation, a small amount of pleural effusion occurred in 3 cases, not given special treatment. Conclusion CEUS-guided RFA appears to be a safe, reliable, minimally-invasive procedure for the treatment of malignant hepatic tumors.

Contrast enhanced ultrasound; Radiofrequency ablation; Hepatocellular carcinoma

安徽省马鞍山市科技计划项目(项目编号：2012-Y-03)

243000 安徽省马鞍山市立医疗集团人民医院超声科(刘丹丹，张惠萍，汪向前，孙婷)， 普外科(尹毅)，病理科(陶自坚) 100142 北京大学肿瘤医院(北京市肿瘤防治研究所)超声科(吴薇)

张惠萍,zhhpah@163.com

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.03.007