医改制度在青海地区的发展

段蓉

[摘 要]医疗制度改革既是推进国家治理体系的系统性问题，又是关乎百姓健康的民生问题，李克强总理在2015年政府工作报告中指出，要全面实施城乡居民大病保险制度，深化基层医疗卫生机构综合改革，完善分级诊疗体系。健康是群众的基本需求，要不断提高医疗卫生水平，打造“健康中国”。

[关键词]医改制度；城乡医保制度；分级转诊制度

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2015.10.191

[中图分类号]F239.47 [文献标识码]A [文章编号]1673-0194（2015）10-0-01

1 城乡医保制度的整合

随着现代化进程的推进，越来越多的农民工进城务工，他们当中的大多数都参加了户口所在地的新型农村合作医疗保险，但一般不会为治疗疾病或突发急诊回乡治疗，国家要让他们享受与城市居民一样的医疗待遇，就必然要统筹推进城乡社会保障体系，建设、整合城乡居民基本医疗保险制度。青海地区已在海东市、海南州等州县整合城乡医保制度，不仅把两个保险险种和两个社保经办机构归并到一起，提高专业化服务水平和质量，健全网络化管理系统，更简化不必要流程，减少重复参保。农牧民住院可以直接进行身份证读卡，实现“先住院后结算”（2012年9月1日施行），无需交付住院押金。出院实现了与城镇居民出院一样的“即时结报”，医院操作人员可以在系统中直接进行结算，避免了时间消耗和手工审核的错误，充分体现社会保障的公平性。

2 大病保险医疗保障制度的落实

在基本医疗保险支付的基础上，患者所患疾病越严重，相应医疗费用越高，个人负担的部分也就随之增高，大病医疗保险就是为保障个人负担的医疗费用超过一定限额后，再次用补偿机制缓解百姓压力过重问题的制度。青海地区大病报销由中国人寿保险和中国人民财产保险代为结算，在各个医院设有定点结算中心，为患者提供便捷服务。2014年全国大病保险基金总额为97亿元，全年有115万人受益，实际报销比例在新农合基础上提高了约12%。

3 总额控制下的付费方式改革

总额控制下的付费方式就是定点管理机构在“承认既往”的工作思路下，按照往年的总额控制考核指标（包括级别、类别；承担的门诊、住院医疗服务量；服务范围和服务特色；有效服务量；首诊、转诊情况；上年医疗费用情况和增幅；同期、同级同类医疗机构的平均医疗费用水平；相关考核指标的执行情况）和实际执行情况，确定下一年的人均定额费用，实行按月结算支付，每月超出次均费用暂缓支付，定期将拒付和缓付医药费情况及时通知医疗机构，提醒医疗机构及时采取相应措施，年终进行考核平衡，风险分担。目的就是加强对定点医疗机构的监督检查和考核，督促医疗机构健全内部管理机制，采取措施控制患者医疗费用的增长，降低医疗总费用和次均费用，减轻患者负担，提高医疗服务质量，切实保障参保人的权益。对于因危急重症抢救的病人，癌症等重大疾病产生的合理的较高费用，经审核合规的，定点管理机构将结余部分按照清算方案确定的留用比例支付给定点医疗机构，超过合理部分的医疗费用，由定点管理机构和定点医疗机构按比例承担。总额付费制度实行以来，有效控制了不合理医药费用的增长，制约医生开大处方、过度用药及过度医疗。总额预控给予了医院一定的压力，加强了医院高素质队伍的建设，切实让大夫握好手中的“良心笔”。青海省2014年1月1日全面推行支付方式改革工作，实现“三个覆盖”，即覆盖全省所有医疗卫生机构、覆盖所有病种、覆盖城镇职工医保和城乡居民医保。

4 分级转诊制度的落实

分级诊疗是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，促进各级医疗机构分工协作，合理利用医疗资源，落实“首诊在基层，分级诊疗，双向转诊”机制，实现“小病不出村，常见病不出乡，大病不出县，急、危、重症和疑难杂症不出省”的一项重要措施。参保患者需住（转）院的，应在统筹地区内遵循“乡镇中心卫生院和社区卫生服务中心或一级定点医疗机构（首诊医疗卫生机构）→二级定点医疗机构→三级定点医疗机构”分级诊疗和转诊。二级、三级医疗机构在接受参保患者住院时，有责任要求患者首先出具转诊审批表，之后办理入、住院手续。特殊、急、危、重症患者除外。2013年10月青海省开始实施分级诊疗制度，严格控制住院率和转院率的增长、严格控制自费比、严格控制药占比和严格控制平均住院日等，有效缓解了群众“看病难、看病贵”的问题，把控制医疗费用的不合理增长作为医改工作的主要内容，减轻了患者医疗费用负担，切实维护了广大患者的健康权益。

5 办事流程的简化

除简化日常外伤、慢性病、医用耗材等的审批流程外，医疗机构申请定点管理机构接入接口HIS系统，实现了患者出院的即时结算，缩短了办理时间。在日常结算的基础上，医院为了更好的服务患者，方便患者，从为民角度出发，率先在青海省内开展住院患者“床旁结账”。此外，医院投入资金购置了“移动护士站”“移动病历夹”两套系统和36部iPad、3台移动结算车和6个数据采集器，在产科、骨科和普外科实现“移动办公”。患者入院后，医院会给病人手腕带上一次性的二维条码腕带，患者的姓名、住院号等都在腕带上，是患者住院期间身份识别的重要标识。医生手持掌上电脑进入病房，输入名字和密码，病人的信息便一目了然。医生可以边查房边下医嘱，护士在护士工作站可以同步接收、立即执行。病人在病床上即可看到自己的检验结果和治疗措施。同时，医生可以根据病人检验结果存在的问题，实施现场的健康教育。不仅拉近了医务人员与病人的距离，还提高了医务人员与病人沟通的效率，提高了护理查对的准确性，使患者切实享受到方便、快捷、高效、安全的服务。