李东垣辨治消渴病思想探讨

高曌

【摘要】李杲不仅系统总结了在其之前医家对消渴病机和辨治的认识，并根据自己的临证经验，详细论述了消渴本病的症状和并发他证时的不同症状，提出了独到的治疗方药，对今天的临床仍然具有重要的指导意义。

【关键词】李杲；消渴；辨治；方药

【中图分类号】R2554【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2015）21-0030-02

李杲， 字明之 ， 号东垣老人，是金元四大家之一，补土派的代表人物。东垣老人在其传世名著《兰室秘藏》中单列“消渴门”，不仅系统总结了在其之前医家对消渴病机和辨治的认识，并根据自己的临证经验，详细记载了消渴本病的症状和并发他证的不同症状，提出了独到的治疗方药，对今天的临床仍然具有重要的指导意义，细读之后，体会如下。

1消渴本病

“口干舌干，小便数，舌上赤脉”；“消中能食而瘦，口舌干，自汗，大便结燥，小便频数”；“消渴，饮水极甚，善食而瘦，自汗，大便结燥，小便频数”三条是东垣对消渴本证的描述。东垣老人临证经验丰富，对消渴的观察并不局限于前人上中下三消的论述，而是抓住消渴的核心症状：口舌干、小便数和消瘦（其中第一条虽然在症状中没有写到消瘦，但在治则中有提及“生肌肉”，故可推及症状亦有消瘦），同时还记载了病情严重程度不同时的症状变化，给出了不同的治疗方药。

“口干舌干，小便数，舌上赤脉”以热盛重，而津伤初现，热盛重故突出症状为“小便数，舌上赤脉”，津伤初现故仅有“口干舌干”。至“治消中能食而瘦，口舌干，自汗，大便结燥，小便频数”津伤程度明显加重，出现“大便结燥”；此阶段虚象初现，“能食而瘦”是脾虚不能游溢精气，肌肉失荣，“自汗”是气随津失，气虚失摄的表现。到“消渴，饮水极甚，善食而瘦，自汗，大便结燥，小便频数”可以明显的看到津液大亏，“善食而瘦”较“能食而受”的脾虚程度更加严重。

病变程度不同，方药亦不同。“治口干舌干，小便数，舌上赤脉”以“生津液，除干燥，生肌肉”为目的，予以柴胡、炙甘草、生甘草、麻黄根（各三分）， 酒当归梢（四分）、酒知母、酒汉防己、羌活（各五分），酒生地黄（七分），升麻（一钱）， 杏仁、桃仁（各六个），红花（少许），酒黄连（八分），石膏（六分），酒黄柏（一钱） ，诸药合用，清热祛湿，稍佐活血，以柴胡和升麻轻清宣透，生甘草治口干舌干，酒黄连治舌上赤脉，石膏治小便赤色。

“治消中能食而瘦，口舌干，自汗，大便结燥，小便频数”津伤加重，且有脾虚征象，则清热生津力度明显加重，并注意温补脾气。予以升麻（四分），防风、生甘草、汉防己、生地黄（各五分），当归身（六分），柴胡、羌活、炙甘草、酒黄芩、酒知母、黄芩（各一钱），石膏、酒龙胆草、黄柏（各一钱五分），红花（少许），桃仁（五个），杏仁（十个） ，诸药合用清热生津、健脾除湿。

“治消渴，饮水极甚，善食而瘦，自汗，大便结燥，小便频数”津亏严重，治则泄热存阴，大补脾气。予半夏（二分汤洗），熟甘草、白豆蔻仁、人参、兰香、升麻、连翘、桔梗（各五分），生甘草、防风（各一钱），酒知母（一钱五分）、石膏（三钱），较前治疗减去黄芩、黄柏、龙胆草等，加大知母、石膏的用量，药量大而力专，以人参、半夏、熟甘草、白豆蔻仁、兰香补脾醒脾。

2消渴并发症

东垣老人在临证中也观察到消渴的常见并发症如便秘、性功能障碍和胆道梗阻，不仅详细记载了临床表现，而且分别记述了治疗方药。

“前消渴证才愈，止有口干，腹不能努，”消渴伴便秘是临床常见问题，老年人多见。东垣治以生地黄、细辛（各一分），熟地黄（三分）、石膏（四分）、黄柏（酒制）、黄连（酒制）、生甘草、知母（各五分），柴胡（七分），当归身、荆芥穗、桃仁、防风（各一钱），升麻（一钱五分），红花（少许），杏仁（六个），小椒（二个） ，诸药合用养阴清热，稍佐辛散，则其对应病机为热盛伤津，肠道津枯，燥屎内结。

“治消渴，大便闭涩干燥结硬，兼喜温饮，阴头退缩，舌燥口干，眼涩难开，及于黑处见浮云”其中“大便闭涩干燥结硬，兼喜温饮”提示脾阳亏虚，“阴头退缩，眼涩难开，及于黑处见浮云”提示肾阴不足，错综复杂，东垣仍治以养阴清热，但去清泄中焦的黄连，增加质润通便、养阴清热的火麻仁。

“消渴，上下齿皆麻，舌根强硬肿痛，食不能下，时有腹胀，或泻黄如糜，名曰餐泄，浑身色黄目睛黄甚，四肢痿弱，前阴如冰，尻臀腰背寒，面生黧色，胁下急痛，善嚏，喜怒，健忘”，现代医学的胆道梗阻、胰腺疾病导致的糖尿病和糖尿病合并胆囊疾病均可见上述症状。“食不能下，时有腹胀，或泻黄如糜，名曰餐泄，浑身色黄目睛黄甚，四肢痿弱”，为脾虚湿阻之象，“前阴如冰，尻臀腰背寒”，为水湿泛滥，命门火衰，“面生黧色，胁下急痛”，为瘀血已成，“上下齿皆麻，舌根强硬肿痛”，为土虚木乘，肝气亢逆，化风上扰。东垣治此证，予以藿香（二分），柴胡、黄连、木香（各三分），白葵花、麦门冬、当归身、兰香（各五分），荜澄茄、生甘草、山栀子、白豆蔻仁、白芷、连翘、姜黄（各一钱），石膏（一钱二分），全蝎（二个去毒），炙甘草、酒知母、升麻、人参（各二钱），桔梗（三钱），杏仁（去皮），酒黄柏（各一钱五分），以健脾利湿为本，佐以清热祛瘀，寒温并用，与治消渴其他六方大不相同。

3临床应用

临床中亦常见症状如东垣所述病患，治以东垣方药，每收良效，列举2例如下。

患者1：2015年3月17日首诊，女性，74岁，有糖尿病史2年，经口服降糖药物，血糖控制可，形体消瘦，自汗不止，舌淡，舌尖红，脉细。治拟东垣老人“治消中能食而瘦，口舌干，自汗，大便结燥，小便频数”予以“ 升麻、防风、生甘草、炙甘草、生地黄、当归身、柴胡、羌活、酒黄芩、酒知母、石膏、龙胆草、黄柏、红花、桃仁、杏仁”，7剂后自汗明显减少，再服7剂后自汗症状基本缓解。

按语：此方为“生津甘露汤”，又名清凉饮子。患者消渴日久，阴津已亏，虚火上炎，故而舌尖红而脉细，气随阴耗，失于固摄，故自汗不止，舌质淡。予以“生津甘露汤”清热养阴、益气生津。方中生甘草、酒黄芩、酒知母、石膏、龙胆草和黄柏清热，生地黄和当归身和血养阴生津，炙甘草温中补气，升麻、防风、柴胡和羌活等风药升发阳气，杏仁治气，少佐红花和桃仁理血。方中无收涩止汗药物，而是升阳益气，泄热养阴生津，7剂后自汗明显减少，再服7剂后自汗症状基本缓解。

患者2：2015年4月23日首诊，男性，83岁，有糖尿病史10余年，经口服降糖药物空腹血糖在8mmol/L左右，餐后2小时血糖在10～12mmol/L，但便秘。自述服用多种通便药物，仍大便燥结成粒，2～3日使用开塞露后方可解出。治拟东垣老人“消渴证才愈，止有口干，腹不能努”，予“生地黄、熟地黄、细辛、石膏、知母、黄柏、黄连、生甘草、柴胡、升麻、当归、荆芥、防风、桃仁、杏仁、红花 ”。7剂后二诊，患者诉服药后大便自解，但质稀不成形，考虑为老年患者不耐寒凉质润之品，予石膏和当归量减半后再服7剂，大便1日1行，质软成形。

按语：此方为“清润缓肌汤”。患者消渴日久，血糖控制尚可，但大便秘结。老年人不宜峻下求急，宜养阴生津、清热润燥，则舟得水而自行。方中生地黄、熟地黄、当归、杏仁、防风养阴润燥，石膏、知母、黄柏、黄连、生甘草清热，细辛、柴胡、升麻、荆芥升发阳气，少佐桃仁和红花行血。方中无大黄、枳实等厚味，清热滋润，大便自解。

4总结

东垣老人在《素问·阴阳应象大论》“壮火食气，气食少火，少火生气，壮火散气”的基础上，认识到“今饮食损胃，劳倦伤脾，脾胃虚则火邪乘之而生大热” ，从而创立了阴火理论，成为其认识疾病的重要基础，故东垣在阴火理论的基础上认识消渴病的同时又“谆谆于脾胃，盖其所独重也”。基于对消渴的症状地细致观察，不以上中下三消为局限，大胆记述所观察的消渴病证及并发症，以升发脾胃、清热养阴、祛湿活血为治疗大纲，补脾胃之虚，消血中伏火，润燥生津，并且根据病情程度不同和并发症不同，处以各不相同的消渴七方，于中医对消渴的辨证论治是极大的丰富，于今日内科临床亦有重要的指导。

参考文献

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（收稿日期：20150721）