新形势下公立医院改革的路径选择

刘杰　贺雪娇　顾浩

摘 要： 本文通过分析我国公立医院改革的现状以及面临的现实挑战，结合新形势提出了公立医院改革的路径选择，对我国目前公立医院改革具有一定的参考借鉴意义。

关键词： 公立医院；改革；路径；选择

公立医院改革因其现实性、复杂性和艰巨性，一直都是公众、学术界和政府部门争议最多、分歧最大的现实性问题，也是医药卫生体制改革中的焦点问题。不可否认，自2009年正式发布新医改方案以来，“看病难，看病贵”等一系列民生问题从一定程度上得到了缓解，但因为公立医院改革涉及多方利益，我国公立医院改革依然是举步维艰，因而新形势下公立医院进行怎样的路径选择显得尤为关键。

一、我国公立医院改革的现状

公立医院改革包含三个层次，即组织层次（单个医院）；产业组织层次（医院之间的分工、合作、竞争等关系）；产业层次（所有医院组成的整体）。[1]目前为止，我国公立医院改革在这三个层次都取得了相应成果。

（一）从组织层次来说，公立医院的管理体制和运行机制得到了有效的完善。 新公共管理理论认为政府职能应该由“划桨”转为“掌舵”，而新公共服务理论进一步认为政府的职能是“服务”，而不是“掌舵”，[2]我国政府在公立医院管理中一直充当着“划桨者”和“掌舵者”的角色，并没有认识到政府的服务职能，新医改方案明确提出了“要建立和完善医院法人治理结构，明确所有者和管理者的责权，形成决策、执行、监督相互制衡，有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制”。改革以来，公立医院由卫生行政部门的下属机构逐步转变为法人治理模式，由“政事不分”逐渐转变为“政事分开”模式，另外，公立医院在改革中引入了先进的人事制度，如绩效考核、岗位管理和聘任制等，有效提高了公立医院的服务水平和运行效率。

（二）从产业组织层次来说，公立医院间的合作竞争协调机制基本形成。 从合作层面来说，国家提出了“医疗联合体”概念。目前，我国大致形成四个领域的医疗联合体，即城区医疗机构联合、县域医疗机构联动、城市大医院与县级医院对口连接以及省域医疗机构联盟四个领域。从竞争层面来说，自从改革开放以来，公立医院改革不断顺应市场经济体制改革，在公立医院管理体制中引入竞争机制，并大力鼓励社会办医。2009年到2014年，我国公立医院比重下降了19%，多元化的医院格局在我国初步形成，有效地改善了医疗卫生服务资源不足、人民多层次的医疗需求得不到满足的情况，并建立了民营医院和公立医院的市场竞争机制，形成了相互监督，共同发展的格局，遍布城乡的医疗体系初步建立。

（三）从产业层次来说，一方面，公立医院改革的良好环境和共识正在形成。 [3]主要体现在形成了以改革公立医院中政府职能与定位为切入点，以建立覆盖城乡居民的基本医疗保障制度为基础，以医疗费用下降、公立医院回归公益性本质、医务人员价值回归为总体目标的共识。另一方面，公立医院收入分配体制趋于合理化。在公立医院收入分配制度中引入绩效工资制度，并将绩效的评估建立在医疗成本核算的基础上，从而有效节约了医疗成本，提高了公立医院资源配置效率，完善了公立医院医务人员激励机制。在绩效工资制度中，公立医院进一步将医疗效果和患者满意度等人性化指标作为主要因素，有效调动了公立医院医务人员的工作积极性，提高了公立医院整体服务水平。除此之外，合理的公立医院服务体系基本形成，形成了以分工、合作、竞争三种机制为基础，与公立医院管理运行体制相辅相成的服务体系。

二、新形势下公立医院改革面临的现实挑战

（一）从微观层面来说，我国公立医院改革面临的现实挑战主要有：

1、在医院产权上，虽然公立医院改革以来对其产权界定问题进行了不断改革，但现实情况中，由于涉及政府、医院、医务人员、患者等多方利益，所以一直存在医院产权界定不清等问题，在政府与公立医院的关系界定上尤为突出。近年来对于公立医院实行管办分离、政事分开已基本达成共识，但在实际操作中，由于政府存在一定“经济人”行为，行政垄断干预难以完全消除，例如在建立医疗保障定点医疗机构政策中，政府行为缺乏透明性，政策明显倾向公立医院。这种规制措施使我国的公立医院拥有医疗行业特有的局部垄断措施外，还拥有了政府赋予的行政垄断地位，进一步强化了医疗市场非公平竞争格局。[4]进一步明确政府在公立医院管理运行中的职能定位，成为我国公立医院改革面临的最大挑战。

2、从公立医院内部运行管理机制来说，公立医院财务、人事、收入分配等制度缺乏统一的制度化标准。第一，公立医院财务制度缺乏全面、规范的预算管理和成本核算模式，导致公立医院造成医疗资源浪费、预算与成本核算严重偏离事实等问题；第二，公立医院实行具有中国特色的事业单位人事制度，即便近年来在公立医院中实行了聘任制和聘用制等人事制度，但实际情况中，这种制度并没有达到激励员工积极性、提高公立医院服务效率和水平等目标；第三，目前为止，虽然大部分公立医院已经实行了绩效考评工资制度，但在现实情况中，服务水平和服务态度等指标难以进行量化考核，业务量成为了主要的考核标准，造成医院服务水平低下、医生产生寻租等行为。如何建立系统、协调的医院管理运行制度，并建立行业标准成为了公立医院改革的又一大难题。

3、在外部监督机制建设上，公立医院缺乏有效的第三方监督机制，目前来看，卫生行政部门是公立医院的主要监督部门，但就现实而言，政府既是公立医院的出资人，又是公立医院的监督部门，所以政府面对医院腐败和患者纠纷等问题时，处在很尴尬的境地。虽然随着我国医疗保障制度的不断完善，一些保险机构成为公立医院的又一监督方，但由于我国医疗保险制度依然不健全，导致医疗保险部门谈判能力不足，对公立医院行为难以形成约束。

（二）从中观层面来说，我国公立医院改革面临的现实挑战主要体现在医疗资源配置合理化、医疗公共服务均等化、公益性目标实现等方面：

1、横向来看，我国不同地域之间存在较大文化差异以及贫富差距，这就导致不同地域间的患者需求以及公立医院服务水平参差不齐。在医疗资源配置中，优势资源集中在经济发达地区，医疗资源过于集中，导致医疗服务市场中供大于求，造成医疗资源浪费，服务效率不高等问题，而在欠发达地区，医疗资源严重不足，一方面，欠发达地区人们就医意识相对薄弱，存在“小病扛，大病挨，实在不行才往医院抬”的落后思想；另一方面，欠发达地区公立医院医疗设备陈旧落后，缺乏高精尖的医疗专业人才，医务人员收入普遍较低，造成这些地区医疗业务能力较差，医务人员寻租行为普遍的现状。

2、纵向来看，我国从1989年开始，实行公立医院分级管理制度，这既是医院管理制度，也是医疗服务的评价方法，其本来目的是提升我国的医疗服务整体水平，但就现实情况来看，公立医院分级管理导致了诸多问题。近年来，三级甲等医院不断有诸如售假药、天价药、药品回扣等不良行为被曝光，由于评定医院等级的制度缺陷，这些问题难以有效避免。首先，政府在三甲医院的评定中过分注重其行政级别，忽视了其服务质量等因素，其次因为政府政策制定过度倾向级别较高的医院，导致部分医院盲目扩大规模，目标发生偏离。

3、综合来看，由于市场竞争机制的引入，公立医院与民营医院的竞争不断强化，这就导致公立医院非营利化性质和其生存发展之间产生了矛盾，如果相应财政补助不能到位，公立医院发展将缺乏足够的资金支持，可能会重回营利驱动的局面。[5]

（三）从宏观层面来说，我国公立医院改革面临的现实挑战主要体现为缺乏良好的制度环境、完善系统的改革机制以及合理的医疗机构布局：

1、我国的医疗服务定价机制不尽合理。主要包括医院诊疗和住院费用定价、医务人员劳动收费定价及药品收费定价三个方面。根据卫生部发布的数据，2007年以前，我国公立医院院均总收入中60%以上来自药品和临床检查，2012年公立医院院均总收入中光药品收入一项就占40.08%，仍占很大比例，这种收入结构显然不合理，说明我国破除“以药养医”体制实行力度严重不足。另外，我国对于公立医院诊疗费用和住院费用定价、医务人员劳动收费定价缺乏合理完备的制度性标准，直接导致多年来“看病贵”问题难以从根本上得到解决。

2、以社会医疗保险为核心的医疗保障系统依然薄弱。第一，我国基本医疗保险制度仍然不够完善。我国已逐步形成包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、城镇特殊人群基本医疗保险、新型农村合作医疗、社会医疗救助以及商业医疗保险等多层次的医疗保障体系[6]。在2015进一步提出城乡居民医疗保险的财政补助标准在2014年人均320元的标准上提高到380元，并实现居民医保政策范围内住院费用比例达到75%左右，但由于信息不对称导致的逆向选择仍然存在，医疗保障制度运行过程中会出现医疗费用控制不力、制度公平性难以保障、公共服务均等化难以实现等问题。第二，由于我国第三部门以及商业健康保险发展滞后，社会公众健康保险需求难以得到满足和保障，导致我国社会保障体系难以支撑公立医院较为激进的改革政策。

3、在社会办医方面存在较大缺陷。从卫生部发布的数据来看，到2014年，我国非公立医疗卫生机构数占医疗卫生机构总数的45%，非公立医疗机构门诊量占全国门诊总量的22.3%，虽然这一比例在不断上升，但我国多元化的办医格局仍不够合理，在医保定点、等级评审、医师职称评定等具体方面难以保障政策公平，尤其是医师多点执业政策上，因为与公立医院利益产生一定冲突，所以现实实施情况中存在很大问题。与此同时，也产生了如医生在民营医院私自行医、卫生行政部门监管不力、医疗质量下降以及医疗风险增加等问题。[7]

三、我国公立医院改革的路径选择

（一）在微观上，我国公立医院改革的路径选择主要包括：

1、利用政策新形势，进一步明确医院产权及政府职能定位。近日，政府提出继续推进简政放权，放管结合职能转变，但目前政府部门仍掌握着公立医院的重大人事决策、重大投资决策和重大项目发展决策权[8]，却对决策结果不负任何责任，这就要求公立医院改革继续坚持“管办分离”，对“不该管”的工作完全放手，从而进一步强化公立医院法人治理模式，明确公立医院院长直接法人地位，扩大公立医院自主决策权，并建立以公益性为导向的医院考核制度。

2、利用事业单位改革新形势，建立公立医院配套的财务、人事、收入分配等制度。首先，建立全面系统的预算管理和成本核算制度，并加强预算管理和成本核算的执行与控制，从而节约医疗成本，降低公立医院卫生服务费用。其次，建立科学合理的人事制度，具体表现为在公立医院管理层，实行专门化管理，进行权力分化，相互制约，即由具有医疗卫生专业知识、人力资源管理知识及财务管理专业知识的高学历高水平人才分别管理公立医院的医疗业务、人事机制以及财务部门。最后，公立医院收入分配制度应该以提高事业单位基本工资为契机，重新制定适合公立医院发展的绩效考评标准，将例如服务满意度等难以量化的指标进行重新整合，完全废除医务人员创收指标，以调动医务人员积极性和提高患者满意度。

3、利用反腐新形势，建立完善的公立医院监督机制。一方面，医院自身应该不断创新医院思想政治教育机制，将医务人员廉洁教育工作常态化；另一方面政府作为出资人，应加大监督力度，强化诸如医疗保险机构、患者自身等第三方监督机构的意识及权力，有效约束公立医院行为。

（二）在中观上，我国公立医院改革的路径选择主要包括：

1、横向来看，利用政府不断加强对中西部地区的经济扶持政策，优化医疗资源配置。中央政府应加大对中西部欠发达地区公立医院的财政补贴，并建立东部发达地区大型公立医院对中西部欠发达地区公立医院的“一对一”或“一对多”帮扶政策，在人才培养及医疗技术等方面进行帮助。

2、纵向来看，淡化医院分级管理并建立社区医院及县级医院“守门人制度”，并加强“守门人”制度的规范化管理，制定相关制度，严格准入资格，提高其对常见病以及大病重病的掌控能力。

3、对于公立医院和非公立医院，政府一方面应该明确公立医院卫生服务的公共产品特性，加大政府财政投入和补贴，以突出公立医院公益性为目标，解决公立医院公益性与生存发展空间的矛盾；另一方面应降低准入门槛，鼓励社会资本办医，但要严格审核社会出资人资质，提高非公立医院质量，以专业化和高水平化为目标，形成真正意义上的多元化办医格局。

（三）在宏观上，我国公立医院改革的路径选择主要包括：

1、以“取消药品定价”为基础，建立合理的医疗服务定价机制。近期，政府决定取消绝大部分药品政府定价，完善药品采购机制，发挥医保控费作用，药品实际交易价格主要由市场竞争形成。公立医院医疗服务定价应以此为基础，完全破除“以药补医”，全面实行“医药分开”，建立动态高效的医疗服务价格体系。具体表现为建立高透明度的信息公开系统，公开医疗服务价格标准，不同医院实行不同收费标准，政府补偿机制重点支持“低收入”医院，并建立基本保障线，超出部分由个人承担，从而满足不同患者的需求。

2、以提高城乡居民医疗保险的财政补助标准为基石，进一步健全全民医保体系。提高欠发达地区人民医疗保险意识，扩大基本医疗保险覆盖面，以提高财政补助标准为基石完善筹资机制，同时转变医疗保险支付方式，依靠经济发展的趋势，从目前的城乡医保“碎片化”逐步向“一体化”发展。

3、以“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”为契机，从宏观政策上加强基层公立医院和非公立医院合作。“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”不应该将非公立医院排除在外，应以此为契机，鼓励非公立医院发展，将大型公立医院拥挤的医疗服务需求者分流，带动小型公立医院和非公立医院均衡发展，从而有效缓解大医院就医压力，降低群众医药费用，进一步优化医疗资源配置。

总之，我国公立医院改革是一项复杂的，具有长期性特点的任务，政府应不断从各级试点医院中总结反思，努力推进公立医院发展改革，从而有效促进我国医疗卫生体制总体改革进程。 （作者单位：云南大学公共管理学院）

参考文献：

[1] 钟东波.公立医院改革的概念框架[J].中国卫生政策研究，2012（04）：5-10.

[2] 张彩彩.新公共管理理论与新公共服务理论的比较[J].西安邮电学院学报，2010（04）：135-138.

[3] 曹荣桂.公立医院改革进展与挑战[J].中国医院，2010（06）：1-5.

[4] 王晓玲.医疗市场政府规制体系构建[M].北京：光明日报出版社，2011：177—179.

[5] 雷鸣.浅谈新医改给公立医院带来的机遇和挑战[J].医学信息（上旬刊），2011（08）：5287-5288.

[6] 李琼.中国全民医疗保障实现路径研究[M].北京：人民出版社，2009：77—78.

[7] 姜云.医师多点执业存在的法律问题及其完善建议[D].上海：上海交通大学，2012.

[8] 赵棣.困境与未来中国公立医院改革之路[M].北京：科学出版社，2011：11.