我国异地就医结算服务的困境和应对

作者简介：闾越（1990-），女，江苏泰州人，南京理工大学，在读研究生，研究方向：政府管理与改革。

摘要：医药卫生事业关系着亿万人民的健康和幸福，异地就医结算问题是医疗卫生改革的前提和重要问题。当前，我国的异地就医结算服务有了省级和区域间的探索经验，然而基于我国国情，建立全国性的异地就医结算服务平台还存在医疗保障统筹层次低、医保专网建设成本高、医保监管稽核难度大等困境，针对上述问题，笔者按照统一规划、循序渐进、统筹全局的思路，从制度规定、财政政策和监管稽核三个方面探讨了实现我国异地就医结算服务的对策。

关键词：异地就医；医疗保障；结算服务

一、我国异地就医结算服务的现状

在我国，我们所指的异地就医人员通常包括：长期在外的工作人员和异地安置的退休人员；短期驻外人员（含因公出差和探亲人员）；转往统筹地区以外医院治疗的人员等[1]。然而，我国大部分地区的异地就医人员在进行异地就医结算服务时，却面临着不能实时结算、手续繁琐，回参保地报销审核时间长效率低，参保人员，尤其是大病、慢性病患者个人负担重等问题，由此给大病人口和老龄人口带来了较大的不便。同时，对于医保经办机构来说，异地就医结算服务的监管难度较大，异地医保的稽核模式尚未完善，导致异地就医存在一系列的医疗诈骗现象，对我国医疗保障制度的发展造成了一定的影响。

随着我国现代化进程的加快，交通通讯工具的进步，人口流动日益加剧，而人口流动所带来的异地就医需求也不断增长，而参保人员对于异地就医实时结算的呼声也越发强烈。在此背景下，异地就医问题引发了不少学者的关注。针对异地就医管理服务这一问题，在技术手段层面、异地就医医保核算监督机制的完善层面、区域异地就医如长三角地区、珠三角地区管理的层面以及从全国范围异地医保结算的层面，不少学者提出了很多独特实用的观点。由此可见，一些省市和区域异地就医结算服务平台的构建可以给予全国性异地就医结算服务平台的建立一些探索经验，但同时全国异地就医结算服务平台的建立还存在一些困境，如何处理这些困境，尽快建立全国异地就医结算服务平台的任务迫在眉睫。

二、我国异地就医结算服务的困境

（一）医疗保障统筹层次低

我国幅员辽阔，各个地区经济发展水平和医疗水平存在较大差距，现阶段我国的医疗保障制度遵循的是属地化管理原则，因此我国的医疗保障统筹层次较低，各地根据自身的经济医疗水平制定本地区的具体医保的实施细则。正是由于这一原因，我国不同地区医疗保险政策与管理制度的差异很大，基本药品、基本诊疗项目、基本服务设施三大基本目录均有所不同，且医疗费用的报销比例不同，定点医疗机构管理的方式不同，报销的方式也不相同[2]。比如，不同地区1医保的起付标准不同，同种疾病在有些地区被纳入医保范围内，而在其他地区则可能未被纳入医保范围。由于医保基金由县市级地区进行统筹管理，由此便导致我国不同地區的医保基金无法实现统一使用，医疗制度统筹层次较低。仅以长江三角洲地区为例，除了上海市是1个统筹地区之外，江苏省有76个统筹地区，浙江省有74个统筹地区，长三角地区加总150多个统筹地区[3]。由于我国的医疗保险统筹层次低，不同的统筹地区在医疗保险制度、缴费支付标准、费用结算办法和报销比例等方面都存在差异。而这些恰好是异地就医结算服务的最根本障碍。因此提高医疗保障统筹层次，实现全国医疗保障政策的统一，完善异地医保的转移接续问题，以及提高医保基金的统筹运作水平是一项艰巨且迫切的任务。

（二）医保专网建设成本高

建立一个全国范围内连接各省、自治区、直辖市的医疗保障专网，需要耗费大量的建设和维护资金。单以长三角区域沪杭联动为例，每年的网络单向租用费用就在10万元左右[4]。网络故障是医保专网遇到的主要问题之一，定期及时的网络维护也会耗费大量的资金。另外，各地医疗服务结算的软件平台不一致、系统后台数据库的建立、应用软件的兼容性问题等方面的影响也加大全国医保网络平台统一建设的难度。目前，一些省市在医保系统建设方面的探索方面为我们提供了很好的技术经验，而要建立连接全国的医保专网，在信息技术、硬件设施等方面的成本和技术方面则需要更高的成本和要求。

（三）医保监管稽核难度大

我国大多数地区现行的异地医保办理模式主要是采用上述所提到的预付管理模式。参保人员异地就医产生的医疗费用是在异地医疗机构支出的，导致参保地医保经办机构对就医医院以及参保人员难以开展有效的监督[5]。若对每一个患者都进行实地稽核，会浪费巨大的差旅费用和人力资源，在实施过程中可行性较低。另外，由于各地的医保政策本身具有较大差异，因此委托参保地医保经办机构进行监管稽核在政策的把握上也不够精准，因此尚未发挥明显的监督作用。而委托定点医院监督稽核也存在一定的局限性，参保地医保经办机构无法做到与全国各地的每家医院拥有合作关系，而患者就诊的医院可能不是参保地医保经办机构的定点医院。这些弊端可能会导致一些医疗卫生事业方面的不正之风、不规范就医或骗取医保基金等行为。因此现阶段我国的医保监管稽核难度较大。

三、实现我国异地就医结算服务的对策

现阶段，省级异地就医联网结算以及区域异地就医联网结算成功探索实践为全国异地就医联网结算平台的设置打下了一个较好的基础，为进一步建立全国范围的异地就医联网结算提供了经验。

（一）统一规划，扎实做好基础性工作

中央政府要加紧调查研究并对全国异地就医结算的实施进行可行性分析，制定一个切实可靠的总体规划。另外还需做好一系列的基础性工作，如设计全国通用的社会保障卡并促进其的推广和使用；制定全国通行的医疗和医保服务机构之间用来记录和处理患者的基本信息、缴费记录、医疗情况以及费用等内容的标准化表格等，为异地就医服务提供技术保障[6]。

（二）循序渐进，加强省级政府部门的合作

首先要加快推进省级异地就医结算服务平台的创建。一要加快异地医疗结算系统信息化建设，可以仿照福建省的操作办法，全省使用同一家公司开发的软件，这样便可以有效解决网络系统的兼容性问题。二要提高医保的统筹层次，统一各地医保政策，这是加快推进异地就医结算服务的关键。其次，要逐步实现区域间的医疗保障合作。各省政府有关部门，尤其是社会保障部门之间要加强合作，结合地区间经济医疗水平的差异，协商修改医疗保障标准，推进省级异地医保结算服务的合作平台，扩大异地就医费用委托报销范围等。最后，在全国范围内循序渐进推进的同时要注意重点突破。对于经济和医疗水平较低、信息系统支撑能力不足的统筹地区，可通过预付医保周转金等办法实现即时结算，重点创建当地的异地医保结算平台[7]。对于那些已基本完成省内实时结算且异地就医量又较大的地区，要加快建立区域间的异地就医实时结算平台。对于已经基本实现区域范围内实时结算的地区，要继续加快与其他省份或地区实时结算平台的合并。

（三）统筹全局，加大财政投入和监管力度

要提高医保统筹水平，需要建立国家层面上相对统一的医保政策。现阶段，各地在不违反国家医疗保险政策原则规定的基础上，对医保制度的具体实施办法不同，缴费基数、缴费年限、医保目录和医保支付比例等方面有所差异。因此我们要统筹全局，从中央层面来统筹异地就医结算问题。目前，在国家层面，人社部与中国人民银行签订了信息共享协议，就企业和个人征信信息开展定期数据交换试点，积极参与电子病历、健康档案等医药卫生相关信息系统建设的研究工作[8]。在地方层面，多数省份和区域实现了医保信息系统与医院信息系统的信息互通，能够实时进行数据传输和网上监控[9]。

1、在制度规定方面，完善社会医疗保障制度，建立健全社会医疗保障体系。各省要设立相应的异地就医协调机构，中央也要设立专门的异地就医协调机构，在中央的带领和指导下，各省各地明确分工、相互合作，建立一个全国的异地就医结算系统。

2、财政政策方面，加大社会医疗保障方面的财政支出。2014年，十八届四中全会审议通过《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》，对当前中国面临的重大和紧迫问题做出系统改革部署，强调要完善社会保险关系转移接续，扩大医疗支出。近年来，中央、地方财政在医疗卫生方面的支出均向解决民众医疗保障问题倾斜。根据这一积极趋势，财政拨款可以用于建设统一的覆蓋全国的医疗结算信息系统，设计推广全国统一的社会保障卡，建立医保专项基金，例如参保人员在异地就医时，所指出的高于参保地以外的费用由专项基金以财政补贴的形式给付[10]。

3、在监管稽核方面，实行异地委托管理时，采取参保地医保经办机构委托授权方式，参保地和就医地之间可以在互信机制的基础上进行协商委托管理，充分发挥就医地医保经办机构监管职能，对异地就医人员进行监督检查，处理其违规行为。

实现我国全国性的异地就医结算服务是实现我国医疗体制改革的大势所趋，也是顺利实现异地医保转移接续的基础工程。加快全国性的异地就医结算服务平台的构建涉及广大人民群众的切身利益，只有在中央的带领下统筹全局、做好规划，打牢基础，制定切实可行的制度和政策，加强对异地医保的监管和稽核，以最快的速度做好全国性的异地就医结算服务工作，才能真正解决人民群众最关心最直接最现实的利益问题，真正做到利为民所谋。（作者单位：南京理工大学行政管理系）

参考文献：

[1] 田英.医疗保险异地就医管理问题的思考[J].北方经贸， 2012（8）： 145-147.

[2] 陈丹沛.打通关节 架起异地就医桥[J].中国社会保障， 2010（12）： 80-82.

[3] [4]董理，李卢霞. 长三角地区“医保互通”研究[J].价格月刊， 2009（1）： 69-71.

[5] 廖鸿中. 郴州：出台实施异地就医联网即时结算办法[J].中国劳动，2012（5）： 38.

[6] 龚忆莼.建立全国异地就医结算平台应抓紧起步[J].中国社会保障， 2013（8）： 81.

[7] 王虎峰. 全民医保制度下异地就医管理服务研究——欧盟跨国就医管理经验借鉴[J].中共中央党校学报， 2008（6）： 77-82.

[8] 夏波光，郭健. 推进“一卡通”应用 提升社保经办管理水平——专访人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心副主任 聂明隽[J].中国社会保障， 2011（6）：17-19.

[9] 邹萃.社保卡助力医保即时结算[J].中国社会保障， 2010，（9）：15-16.

[10] 李萍.论医保卡一卡通通行全国财政支出的创新运用[J].TECHNOLOGY AND MARKET， 2009：60.