强直性脊柱炎之“偻痹”病名考
2015-05-30潘彩彬刘献祥
潘彩彬 刘献祥
【摘 要】 文章对强直性脊柱炎之“偻痹”病名进行了考证。中医学将强直性脊柱炎归属于“痹证”范畴,“尪痹”“大偻”之病名虽备受青睐,然究其病因病机仍未十分贴切,故提出“偻痹”之名。
【关键词】 脊柱炎,强直性;偻痹;大偻;病名
doi:10.3969/j.issn.2095-4174.2015.04.019
强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一种慢性进展性炎症性自身免疫性疾病,其病因不明、病机复杂且疗效不佳,已成为当今医学界的难治性疾病之一。现代医学将其分列为一种独立的、系统性疾病进行研究已有30年,研究逐步深入,已发现本病与基因遗传具有强相关性[1],对其诊疗也有了较大进展[2]。中医学将其归纳于“痹证”论治。但AS的中医病名尚未定论,焦树德教授提出“大偻”之名已有十余载[3],虽深得同行青睐,但终究不能全面反映AS的内涵与外延。笔者考阅历代医学文献,根据其病因病机及临床特有表现,提出“偻痹”之名,以供商讨。
1 AS中医病名
历代医家根据AS的发病、病理及转归的认识不同,有以“骨痹”“肾痹”命名的,也有称其为“大偻”“脊强”“背偻”的,但皆不离痹证之类。痹证之名,始载于《黄帝内经》,并立有专篇论著,对其病因病机进行了系统论述,为临床诊治奠定了理论基础。如《素问·痹论》云:“风寒湿三气杂至,合而为痹也。”《素问·长刺节论》曰:“病在骨,骨重不可举,骨髓酸痛,寒气至,名曰骨痹。”《素问·痹论》曰:“以冬遇此者为骨痹……骨痹不已,复感于邪,内舍于肾……肾痹者,善胀,尻以代踵,脊以代头。”汉·张仲景在《金匮要略》“中风历节篇”中所述“历节”之名,即属痹证一类,并提出桂枝芍药知母汤和乌头汤两首方剂,至今仍广为流传。隋·巢元方《诸病源候论》记载:“痹者,风寒湿三气杂至合而成痹。”由人体虚,腠理开,故受风邪也,认为痹证的主要原因是体虚感邪,外感风寒日久所致。唐·孙思邈创立“风毒”学说,主张扶阳治痹,善用辛热之品,为此创立了诸如独活寄生汤的治痹方剂,仍为现代临床广泛应用。
焦树德教授在治疗AS方面颇有心得,提出“大偻”之名[4],虽并非首创,却是首次将“大偻”与AS联系起来,是对《素问·生气通天论篇》“阳气者……开阖不得,寒气从之,乃生大偻”的引用。其后,焦树德教授又结合自身临床经验对“大偻”进行了详细论述,将“大偻”之内涵阐释为:“偻”读“旅”(lü)音,即有脊背弯曲之意,又可作曲背俯身的症状解释;“大”也有两种涵义:一指脊柱为人体最大的支柱;一指病情深重。故
“大偻”实为对病情深重、脊柱弯曲、背俯的AS的概述。就“大偻”的病因病机,焦树德教授将其归纳为“阳气不得开阖,寒气从之”,并进一步阐述了其发病与肾脏、督脉的密切关系。焦树德教授对“大偻”的论治,不仅体现了他在痹证方面的精深造诣,更是中医整体观和辨证施治的应用,另外,焦树德教授还实时跟进现代医学的研究进展,中西医结合认识和治疗AS。此外,创立了补肾强督治偻汤、补肾强督清化汤、补肾强督利节汤等专方治疗“大偻”,并已取得良好疗效[5-6]。
2 病因病机
AS属中医学“痹证”范畴,但又有其独特之处,即具有多为青壮年发病、起病隐匿、进展缓慢等特点。目前,多数医家认为,AS主要是由于先天禀赋不足导致肝肾精血不足、肾虚督空,风寒湿之邪乘虚而入致病。先天之精禀受于父母,先天之精不足势必影响一身之精的化生,导致机体正气不足,无力抵抗各种外邪侵袭,以致邪阻筋骨关节而发病。正如宋·王怀隐在《太平圣惠方》所说:“夫劳倦之人,表里多虚,血气虚衰,腠理疏泄,风邪易袭……随其所感,而众痹生焉。”这与现代医学研究发现的本病与遗传因素有关相一致,说明先天不足是本病发病的关键,而风寒湿邪等是其诱因。
《素问·评热病论》云:“邪之所凑,其气必虚。”AS的发病亦是如此。《素问·痹论》云:“风寒湿三气杂至,合而为痹也。”脏腑亏虚,筋脉失养,风寒湿邪外侵,骨质受损而发病。《素问·生气通天论》云:“阳气者,精则养神,柔则养筋。开阖不得,寒气从之,乃生大偻。”《类证治裁·肩背手臂痛》云:“脊强,腰似折,项似拔,此足太阳经气郁不行,羌活胜湿汤。”《诸病源候论》中记载:“肝主筋而藏血。血为阴,气为阳。阳气,精则养神,柔则养筋。阴阳和同,则气血调适,共相荣养也,邪不能伤。若虚则受风,风寒搏于脊膂之筋,冷则挛急,故令背偻。”说明风寒湿等外邪侵袭是其外在因素。《景岳全书·风痹》云:“盖痹者,闭也,以血气为邪所闭,不得通行而病也。”正气不足,体内气血津液运行不畅,水液代谢失常,导致痰浊内生,瘀血留滞,滞涩筋骨经脉,阻滞气血流通,不通则痛;流注脊柱,充塞关节,而致脊柱畸形,发为本病。
另外,AS与经络的相关性亦是研究的重点之一。如《诸病源候论·腰痛不得俯仰候》记载:“肾主腰脚,而在三阳,十二经,八脉,由贯肾络于腰脊者,劳损于肾,动伤经络,又为风冷所侵,血气搏击,故腰痛也,阳病者不能俯,阴病者不能仰,阴阳俱病受邪气者,故令腰痛,不能俯仰。”多数学者认为AS的发病与肾经、膀胱经、督脉关系最为密切。肾经为少阴经,其病多责之内虚。如《灵枢·经脉》云:“足少阴之别……下外贯腰脊。其病……虚则腰痛。”《素问·刺腰痛》篇曰:“足少阴令人腰痛,痛引脊内廉。”膀胱经为太阳经,易受外邪,故本病多与膀胱经有关。如《灵枢·经脉》记载:“膀胱足太阳之脉……其直者……挟脊抵腰中……是动则……背强腰似折。”《素问·六元正纪大论》云:“太阳所至为腰痛。”《素问·刺腰痛》篇曰:“足太阳脉令人腰痛,引项脊尻背如重状。”督脉为阳脉之总督。如《素问·骨空论》所说:“督脉者……贯脊属肾,夹脊抵腰中……督脉为病,脊强反折。”《难经·第二十九难》记载“督之为病,脊强而厥”。
综上所述,AS的病理本质可概括为本虚标实,其中以肾督虚为本,风寒湿为标,内外合邪而发病是其特点。随着病情迁延难愈,易致痰浊、瘀血等新的病理因素内生,又可累及全身多个脏腑,使总的病因病机错综复杂,可出现虚实错杂、寒热相兼的病症。诚如明·王肯堂《证治准绳·腰痛》所概述“有风,有湿,有寒,有挫闪,有瘀血,有滞气,有痰积,皆标也。肾虚,其本也”。
3 “偻痹”之名
AS以其起病隐匿的特点,早期可无任何临床表现,或仅有轻微的腰背僵硬或疼痛,而随着疾病本身的进展,晚期可出现以脊柱及中轴关节的强直、畸形为主的临床表现,还有不少患者可伴有外周关节的病变;而关节外的病变,往往侵袭全身多个系统,并伴发多种疾病,严重影响患者的生活质量。“偻痹”之“偻”既是对AS病变表现的形容和概括,与“大偻”的“偻”并无明显差异,既指明了病变侵及的部位,又是对“肾痹者善胀,尻以代踵,脊以代头”症状的概述。“痹”即痹证,是对其病理本质的阐述与总结,就其临床表现而言,除脊柱及中轴关节的病变以外,外周关节病变和关节外的全身性多个系统的病变仍是本病发病、治疗及预后的重点与难点。但“大偻”之意侧重于其病变部位及病情深重,但其病机仍不出痹证之类,倘若只言“大偻”之名,实难与其病机相关联,故提出更全面、更贴切的病名既是对这一疾病的系统概括,对病理机制的提炼与升华,又能用于指导临床治疗。
“偻痹”之病名与现代医学将AS分列为一种独立的、系统性疾病相契合,但就其脊柱强直的特征表现并不常见,故而“强直性脊柱炎”也并非是理想的病名。“偻痹”之说,并非仅是将“偻”字与“痹”字强行放在一起。“偻痹”顾名思义,是指脊柱弯曲的痹症,或导致脊柱弯曲的痹症,直截了当地指出了病理实质,又点明了发病多从脊柱、中轴关节开始,且临床表现也多集中在脊背部,符合现代研究结果。再者,“偻痹”二字并无侧重,一者言明部位,一者言其本质,二字合用,才是对AS的中医认识和概括,又可作为鉴别诊断的要旨。
“偻痹”的治疗,应强调中西医并举,既要有中医学的整体观念,也要合理应用生物制剂和细胞毒性及肾、耳毒性的化学药物,但应注意未婚、妊娠期妇女及老年患者的用药;再者,建构辨证论治的思维体系,针对不同病理时期和累及的脏腑辨证施治,以求“辨病”与“辨证”相结合。此外,结合AS的现代研究,尽快做到此类疾病治疗的规范化、系统化和标准化,以期形成行之有效的“偻痹”中医临床治疗方案。
4 参考文献
[1] 潘彩彬,刘献祥.强直性脊柱炎病因及其动物模型研究进展[J].风湿病与关节炎,2014,3(7):74-76,80.
[2] Germano V,Cattaruzza MS,Osborn J,et al.Infection risk in Rheumatoid Arthritis and Spondyloarthropathy patients under treatment with DMARDs,Corticosteroids and TNF-alpha antagonists[J].J Translational Medicine,2014,12(1):77.
[3] 焦树德.“大偻”刍议[J].中国中医药信息杂志,2000,7(6):1-3.
[4] 焦树德.大偻的病因病机及其证治新探[J].中华中医药学刊,2002,20(7):5-6,16.
[5] 何羿婷,陈伟,焦树德.焦树德教授补肾祛寒法治疗尪痹、大偻经验介绍[J].新中医,2004,36(6):7-8.
[6] 郭晓东.从补肾祛寒治尪汤看焦树德教授治疗强直性脊柱炎的思路[J].风湿病与关节炎,2013,2(2):47-48.
收稿日期:2014-11-28;修回日期:2015-01-19