延安市社会医疗保险转院就诊制度分析

王晓军

[摘要]转院就诊是参保患者的一项基本权利，但延安社会医疗保险转院就诊制度规定了审核、审批等严格的行权条件，极大地限制了参保患者享有这项权利。本文通过对延安社会医疗保险转院就诊制度存在的问题分析，提出取消转院就诊审核、审批等建议，以期促进延安社会医疗保险的健康发展。

[关键词]医疗保险；转院就诊；审批

[DOI]1013939/jcnkizgsc201552082

为了规范参保者的转院就诊行为，堵塞转院就诊方面的制度漏洞，制止通过虚假转院就诊套取医保资金，延安市政府于2001年制定了《延安市城镇职工基本医疗保险转院就诊管理办法》（以下简称管理办法）。随后的新型农村合作医疗保险和城镇居民医疗保险的就医就诊制度都规定转院就诊参照城镇职工医疗保险的转院就诊制度执行。转院就诊制度对于维护参保者的就医就诊权利，规范转院就诊相关者的行为都具有十分重要的意义。

1延安市社会医疗保险转院就诊制度基本规定

11转院就诊的条件

管理办法第四条规定，向外地转院就诊必须要同时符合三个条件。①限于本市医疗技术和设备条件不能诊治的危重疑难病症；②经本市三级医院多次检查，专家会诊仍未确诊的疑难病症；③接诊医院相关疾病的诊疗水平必须高于本市水平。

12转院就诊的审批程序

管理办法第五条规定，需向外地转院就诊治疗的参保患者，由本市就诊的三级医院主治医师以上医生填写《延安市城镇职工基本医疗保险患者转院就诊申请表》，经主治科室主任、主管院长审查同意，院医保经办机构审核登记，患者所在单位同意后，报医疗保险经办机构审批。转往省外医院必须有省上定点医院转院证明或市医疗保险经办机构的审批手续。从审批之日到就医一般不得超过七天，超过者应重新办理审批手续。住院时间超过一个月者，要告知医保经办机构。

13转院就诊的报销规定

管理办法第九条规定，转往省内医院就诊就医的参保人员，个人先自付医疗费用总额的10%后，再按市内三级医院住院结算标准予以结算；转往省外就诊、就医的，个人先自付医疗费用总额的15%后，再按市内三级医院住院结算标准予以结算。

管理办法第七条规定，向外地转诊转院的医疗费用，先由参保人员或其所在单位垫付，出院后凭外地转院就诊审批表、出院疾病诊断书、住院病历复印件、住院费用一日清单等资料，到医疗保险经办机构进行结算报销。以上资料未提供者或提供不全者，医保经办机构不予报销其医疗费用。

2延安市社会医疗保险转院就诊制度存在问题

21转院就诊制度的设计违反了不相容职务分离原则

延安市转院就诊制度设计的初衷是让患者就近医疗，不要小病大治，从而节省医疗资源。但制度的實际运行情况与制度制定的初衷大相径庭。其主要原因是制度设计违反了不相容职务分离原则，市内三级医院既是医疗救治主体，又是转院审批主体。市内三级医院为了自身利益，有的在审批患者转院申请时就是不同意患者的转院就诊申请，这时患者除非自费医疗费用，否则不能转往异地治疗。不管市内医院的服务水平和治疗水平如何，患者只能选择在市内就医治疗，同样不管市内医院的医疗服务水平多差，也不管市内医院的收费有多高，重复检查有多严重，市内的患者都跑不了。市内医院为了证明它有较高的医疗水平，具有诊治各种疾病的能力，不断购买先进的医疗设备，患者的医疗检查越来越多，检查费用越来越高，患者得到的服务越来越差、患者所承担的医疗费用越来越多。医院没有提高服务、降低收费的压力，参保患者没有选择就医和监督医院的权利。

22转院就诊的审批流程设计不合理

转院就诊的审批流程太复杂、环节多、效率低，不利于参保患者就医权利的保护。转院就诊要经过主治医师、主治科室主任、医院的主管院长、医院的医保经办机构、患者的单位和延安市医疗保险经办机构等6个环节的审查、审核和审批。设置这些审核、审批环节的目的是加强对转院就诊的监督检查，避免患者与个别审核、审批环节人员相互勾结，随意转院就诊。但监督人员多并不等于监督效果好，表面上由6个监督人员对这一行为进行监督，实际上这些监督人员只是履行签字程序，并不真正履行监督职责。如果真的转院就诊出现问题，到时候6个监督人员谁都不承担责任，这就是我们现实生活中的法不责众。

患者在申请转院就诊时首先通过主治医师的签字审核，然后逐级签字审核，前面层级没有签字审核时，后面层级的审核人员是不予审核的。患者为了拿到转院就诊审批表，需要不断地找相关人员签字。在签字过程中往往是今天主管院长在办公室，但主治科室主任找不到人，科室主任没签字同意之前，主管院长是不会给患者签字的；明天好不容易主治科室主任找到了，但主管院长又不在。等患者把全部签字手续办齐，至少需要花上几天的时间，而且要跑很多腿，不仅办事的效率低，而且会耽误患者的治疗。

转院就诊制度审批流程设计的理论依据是医生比患者更清楚患者的情况是否需要转院就诊，所以赋予医生和医院的审核、审批权力。这样设计的目的是限制不合理的转院就诊行为，但不合理的转院就诊行为并不会带来不良的后果，它不会导致医保资金的损失浪费，相反它会加强患者对医院的监督，促使医院提高服务水平，降低收费水平，更好地吸引和留住患者就医。所以设置6个环节的审核、审批并没有必要，它只会增加患者的负担，降低转院就诊工作的效率。

23转院就诊制度的权责设计不对等

管理办法没有涉及审核、审批人员的追责条款和患者监督、申诉的权利保护条款，这就导致审核、审批人员只有权力没有相应的责任，而患者只有被迫接受的责任却没有相应的权利。对于审核、审批人员来说失去了患者监督和追责的约束，就会滥用手中的权力，滋生寻租、腐败、傲慢等不良行为；对于患者来说失去了监督、申诉的权利就无法保障自己应享有的转院就诊权利。

现实生活中审核、审批者把给予患者转院就诊的权利看成是一种照顾和恩赐。在他们看来患者享有的转院就诊权利是他们赐予的，他们同意患者转院就诊就是对患者的照顾，再加上他们本身工作就忙，对患者转院就诊审核、审批是他们的额外付出，他们没有责任和义务抛开自己的本职工作，专心进行审核和审批。最终导致的结果是有权有势的患者需要办理转院就诊手续时只要打一个电话就可以搞定，普通患者需要办理转院就诊手续时就要一次次地跑，一次次地求相关的审核、审批人员。

患者的转院就诊权利是通过履行缴纳医疗保险费用责任而获取的，而不是审核、审批人员照顾和恩赐的。患者履行了按时缴纳医疗保险费用的责任就应当享有转院就诊的权利，如果患者的转院就诊权利得不到保障，就应当追究医疗保险经办机构和相关审核、审批人员的责任。现实的情况是医保经办机构和相关审核、审批人員把向患者支付转院就诊费用的责任当作权力来行使，而患者把自己应享有报销转院就诊费用的权利看成是医保经办机构和相关审核、审批人员对自己的照顾。

24转院就诊制度设计不够完善，缺乏监督检查制度

任何制度的设计都应包含相应的监督检查条款以保障制度的贯彻落实，离开了监督检查条款的保障，制度就变成锁在桌斗和贴在墙上的废纸。管理办法没有涉及监督检查条款，导致管理办法在执行中遇到的很多问题无法及时解决。比如患者在办理转院就诊手续过程遇到的刁难和不合理要求，患者没有渠道去申诉，这种不合理的行为也得不到及时制止。长此以往，医保经办机构和相关的审核、审批人员的工作行为就会变得很随意，不够规范，导致患者无所适从。

如果管理办法中设计了监督检查条款，就会有专门的主体执行监督检查的职责。在监督检查过程中就会发现管理办法执行中存在的问题，并不断提出整改建议，同时也会对相关人员的工作行为进行监督检查，从而约束相关人员工作行为的随意性，保护患者的转院就诊权利。

3完善延安市社会医疗保险转院就诊制度的建议

31逐步取消转院就诊审核、审批制度

转院就诊的核心制度是审核、审批制度，转院就诊中存在的一切问题都是由其所引起的，取消转院就诊的审核、审批制度，可以解决转院就诊中存在的大多数问题。

管理办法规定的转院就诊审核、审批制度不够科学合理、理论依据不够充分。因为患者在就医过程中对医院医疗服务水平和专业胜任能力是最清楚的，他最清楚他所需要怎样的医疗服务，医院给他提供的是怎样的医疗服务，他根据自己的分析判断，做出的就医选择应该是最佳选择。管理办法的规定认为医生比患者更专业，患者在选择就医医院时比较盲目，医生利用自己的专业知识可以帮助患者做出更好的就医选择。管理办法的规定暗含一个前提条件，就是医生和医院能够站在客观、公正的立场上为患者做出选择，但事实上医生和医院并不是站在客观、公正的立场上为患者做出选择的。医生和医院为了自身的经济利益会尽量阻止患者转出自己所在的医院，管理办法中设计的医生和医院的审核、审批环节变成了阻止患者转院就诊的一道门槛。

另外，取消转院就诊的审核、审批制度，可以赋予患者更多的就医选择权，患者通过行使就医选择权给医院增加竞争压力。医院要吸引和留住患者，就要不断提高医院的医疗服务水平，降低医疗服务成本。取消转院就诊的审核、审批制度，其实质是取消地方保护主义，打破地方医院的医疗垄断供给，实现医院之间的公平竞争，也有利于医院之间的优胜劣汰，更好地配置有限的医疗资源，提高全社会整体的医疗服务水平。

32适度调整外地转院就诊的报销比例

取消转院就诊的审核、审批制度后，如果本地医院的报销比例与外地大城市医院报销比例完全相同时，患者都想选择外地大医院就诊，毕竟大医院的医疗水平要高于本地医院的医疗水平。事实上对于一些常见病本地医院是完全有能力进行医治，患者没有必要去外地的大医院就医，到外地医院转院就诊容易形成小病大治，既增加患者的医疗负担，也会造成外地大医院的难以接纳的医疗负担。如何引导患者在本地就医治疗呢？就要通过适当降低外地医院的报销比例，增加患者的自费成本。患者在做出就医选择时就会考虑有无必要转往外地大医院就诊，因为毕竟外地大医院的报销比例低，自费成本高。这样既可以充分保障患者的就医选择权，还可以避免患者小病大治造成不必要的医疗资源的浪费。

转院就诊是参保患者应享有的一项基本权利，但转院就诊的审核、审批制度严重地限制了患者的这项权利。取消转院就诊的审核、审批制度正是响应党和国家简政放权号召，在具体工作中落实简政放权，简化办事程序，提高工作效率，方便群众的一项制度改革。

参考文献：

[1]中华人民共和国国务院国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定[Z].1998

[2]延安市人民政府延安市城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案[Z].1999