吴门针灸疗法治疗强直性脊柱炎验案2则

2015-05-30郭慧慧鲍超

风湿病与关节炎 2015年8期

郭慧慧鲍超

【摘要】介绍鲍庆祥教授运用吴门针灸疗法治疗强直性脊柱炎的临床经验，为临床治疗本病提供参考。

【关键词】脊柱炎，强直性；针刺；吴门督灸

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.08.011

鲍庆祥教授现任娄东中医民间流派研究会副会长，是太仓市名老中医，娄东医派传承工作室中医学术继承人导师。他曾师从苏州尢氏针灸世家第四代传人——尢怀玉，后又前往北京中医药大学跟随名医深造。鲍庆祥教授从事中医针灸医疗、教研50余载，继承并发扬了吴门针灸流派的理论与临床研究。

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种以骶骼关节和脊柱关节慢性炎症为主，并侵犯四肢关节和其他脏器的慢性全身性自身免疫性疾病[1-2]。鲍庆祥教授治疗AS针道深厚，在多年临床工作中总结出针灸综合疗法治疗AS的治疗方案。笔者有幸跟师学习，颇受教化，故在此将鲍庆祥教授治疗AS验案2则作一介绍。

1 病案举例

【病案1】患者，男，32岁，2014年6月

4日初诊。主诉：骶髂关节疼痛10余年，伴颈腰部疼痛加重2 d。患者于2004年无明显诱因出现腰部疼痛不适，骶髂关节处尤为明显，后病情逐渐加重，因肢体活动受限，行动不便，不能工作，遂至上海某骨科医院就诊并住院治疗。经检查HLA-B27（+），红细胞沉降率（ESR）20 mm·h-1，C-反应蛋白（CRP）58 mg·dL-1，确诊为AS，给予硫氮磺吡啶肠溶片0.25 g，每日3次，口服；吲哚美辛肠溶片0.25 g，每日2次，口服；以及其他疗法治疗（具体不详），2个月后出院。自此患者先后到上海、太仓各医院就诊，并且服西药治疗（具体用药不详）。近日患者颈腰部疼痛难忍，并出现膝关节肿痛，双下肢活动不利，自诉服西药后胃脘腹部疼痛不适，遂来就诊。刻下症见：患者神清，精神可，骶髂关节疼痛，颈、腰部酸痛明显，坐位疼痛加重，双膝关节肿痛，行走困难，劳作不能，每服西药后胃脘不适，夜寐欠安，纳呆，舌质紫暗，苔白厚腻，脉濡涩。查体：脊柱侧弯，颈椎、腰椎旁有压痛，骶髂关节处酸痛，双膝关节红肿灼痛。四肢肌张力正常，腰背部肌肉板状僵硬，直腿抬高试验（-），“4”字试验（+），颈部活动度偏小，脊柱活动度受限，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：脊柱正侧位X线片示生理曲度轻中度改变，腰椎正侧位X线片示L4～5椎体轻度骨质增生，骨盆正侧位X线片示骶髂关节边缘密度略高，抗“O”（-），ESR 24 mm·h-1，类风试验（±），CRP 60 mg·dL-1；丙氨酸氨基转移酶（-），谷草转氨酶（-）；肌酐（-），尿素氮（-），尿酸（-）。西医诊断：AS。中医诊断：痹证（痰瘀闭阻）。治疗原则：温肾通督，补益肝脾。针灸主穴：华佗夹脊穴，肝俞、脾俞、肾俞。配穴：印堂、百会、足三里、阳陵泉、三阴交、曲池、合谷、太溪、昆仑、太冲。其中肝俞、脾俞、肾俞、夹脊穴、足三里、阳陵泉、太冲给予温针灸共施2壮，余穴留针30 min，每日1次，隔日治疗1次，10次为1个疗程。此外每年大伏天及大寒天行吴门督灸（即在患者督脉上从大椎穴处至中髎穴处，铺吴门督灸，并施灸3大壮，均于大伏天、大寒天每日午时至子时点燃熏艾）1次。针灸治疗期间，配合服用吴门中药煎剂，基础方：独活10 g、桑寄生10 g、杜仲30 g、怀牛膝10 g、秦艽10 g、茯苓12 g、桂枝8 g、防风10 g、当归16 g、白芍10 g、鸡血藤30 g、炙黄芪26 g、蕲蛇10 g、狗脊30 g。水煎服，每日1剂，早、晚分服。治疗期间嘱患者停服西药。治疗5个月后，患者不适症状明显减轻，病情稳定，活动尚可。治疗6个月后查体，患者颈腰疼痛症状消失，骶髂关节疼痛较前明显缓解，颈腰部活动度均为正常值，日常生活可独立进行，工作可胜任，复查脊柱和骶髂关节X线片示无发展，ESR正常[3]。

按语：鲍庆祥教授认为，该患者因本体肾虚髓少，外感风寒湿邪而发为痹证。从针灸角度辨证，为内虚寒证。《黄帝内经》言“病久而不去者，内舍于其合也”“五藏皆有合……”，故其标虽感风寒湿邪发为颈腰膝疼痛不适，行动不便，实已伤脏矣！《素问》曰：“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾；筋痹不已，复感于邪，内舍于肝……肌痹不已，复感于邪，内舍于脾。”患者又因服用西药损伤脾胃，中医学认为，脾胃为后天之本，气血生化之源，此时可谓本虚标实之态。因此，鲍庆祥教授在治疗时，采取温肾通督、调和肝脾的方法。一方面，针刺穴位选主穴为华佗夹脊穴（简称夹脊穴），其系经外奇穴，五脏六腑之气由此处输转，有强督脉之阳、助膀胱之气、调理脏腑之气、疏通经络脉道的作用和功能[4-5]；针刺时，要使患者有一定的针感方为有效针刺，所以针刺手法应有考究。针刺后，采用温针灸即在针柄插上艾柱，以艾灸熏着治疗，在针灸治疗的基础上配合中药口服，旨在用汤药直入脏腑，以调阴阳。本病例中药方剂以独活寄生汤为基础方随症加减。独活寄生汤祛冷风顽痹之证疗效较好。方中炙黄芪、当归补气活血化瘀；牛膝具有补肾益肝之功效，配合鸡血藤更能起到较好的壮骨生髓、活血通脉之功效。本组方能较好地祛除寒湿邪气及肝肾不足等诱因，以达到阴阳相济、活血通脉之功效，与AS的发病机制吻合[6]。每年大伏天、大寒天进行一次吴门督灸法，意旨取大伏天午时至子时一年之中最热的一天，中医讲阳气最盛之时，天时地宜以达人和；而大寒天为一年中最寒冷的一天，行督灸防寒邪入侵，抵挡阴邪之重。督灸是在督脉的脊柱段施以隔药隔物发泡灸的一种中医特色外治法，综合经络、腧穴、药物、艾灸的功用，集中药外治、督脉灸法和发泡疗法于一体，具有温督通阳、补肾壮骨、散寒祛湿及保健强身的作用，操作安全、可靠、方便、有效。其直接作用于病变部位“督脉”，治疗直达病所[7]，是针对AS的病机、标本兼治的特色治疗方法。

【病案2】患者，男，21岁，2014年7月27日初诊。主诉：右侧骶髂关节酸痛1年余，伴右膝关节酸痛2个月。现病史：患者于1年前无明显诱因出现右侧骶髂关节疼痛伴髋关节酸痛，后疼痛症状逐渐加重，并迁延至腰骶部。自服药物及休息后未见好转，遂前往上海某医院求诊，经检查确诊为AS。给予柳氮磺吡啶肠溶片每次3片，每日2次，口服；白芍总苷胶囊每次2粒，每日2次，口服。服用至今，病情未见好转。刻下：患者右侧髋关节及腰骶酸痛，右膝关节肿痛，晨起腰骶僵直，心烦，口渴，情绪急躁，易汗出，各关节酸痛与体位改变无关，夜寐可，纳可，二便调，舌质紫红，苔少，脉滑数。专科查体：脊柱生理弧度正常，脊柱无明显压痛，腰骶部压痛明显，右膝关节压痛明显。四肢肌张力正常，皮肤感觉正常，肢体无瘫痪，“4”字试验（+）。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：HLA-B27阳性（上海交通大学附属仁济医院2010-05-17）；骨盆正位片示骶髂关节缘密度略高（太仓市人民院2011-07-09）；腰椎正侧位片示L4～5椎体轻度骨质增生；骨盆正位片示骶髂关节边缘密度略高（初诊当日）。西医诊断：AS。中医诊断：痹证（湿热闭阻）。治则：补肾健脾，祛湿通络。针灸主穴：颈夹脊、肝夹脊、脾夹脊、胃夹脊、肾夹脊（主穴均予温针灸）。配穴：肝俞、脾俞、肾俞、足三里、犊鼻、阳陵泉、阴陵泉、三阴交、委中、悬钟、曲池、合谷、太冲、太溪、大椎、印堂、百会、昆仑。其中足三里、犊鼻、阴陵泉、阳陵泉、曲池、合谷、太冲给予温针灸，每次2壮，余穴留针30 min，每日1次，隔日治疗1次，10次为1个疗程。此外每年大伏天行吴门督灸1次。针灸治疗期间，配合服用中药煎剂，处方：黄芪20 g、羌活12 g、独活12 g、桑寄生12 g、防风9 g、桂枝9 g、白术10 g、白芍10 g、当归16 g、杜仲32 g、鸡血藤30 g、秦艽10 g、狗脊26 g、巴戟天16 g、枸杞子12 g、怀牛膝12 g、伸筋草16 g、威灵仙12 g、黄木瓜10 g、虎杖16 g、寻骨风16 g、地龙9 g、徐长卿12 g。同时口服柳氮磺吡啶肠溶片，每次2片，每日2次，待膝关节肿痛消失后停服。期间间断行针灸治疗，继服中药调理，2个疗程后，骶髂关节酸痛明显减轻，膝关节肿痛消失，病情稳定。1年后随访，疼痛未再复发。

按语：鲍庆祥教授认为，本病例病邪以风湿热为主，患者心烦，口渴，易怒，舌紫红，少苔，可谓热有征象；该患者病程较短，膝关节红肿痛，可判定为痹证活动期，属“著痹”范畴；另肝肾阴虚征象较突出，因此补肝肾之法不能忽视；痰瘀表现的不太明显，故治宜祛风除湿、舒筋通络、活血定痛，同时当补肾，健脾胃。采用吴门三痹汤加减取祛风除湿、通经活络、健脾、补肝肾之意。华佗夹脊穴配脾俞、肾俞、肝俞，取意标本兼顾、虚补实泻。大椎穴取意《甲乙经》曰：“大椎，三阳、督脉之会。”《标幽赋》曰：“寒热痹痛，开四关而己之。”合谷配太冲，上下相济，气血双补，平衡阴阳。足三里、阳陵泉补脾胃，养后天之本，扶正以祛邪。个别选穴温针灸之，意为灸之太过有伤阴的可能，故根据特定的病症、经络穴位的不同功效，个别选用温针灸。三阴交行针采用补法，委中行针采用缓泻法，太溪取温通调补手法，留针，捻转，温灸。以上3穴取意为“骨痹举节不用而痛，汗出，烦心，取三阴之经补之”。鲍庆祥教授治疗AS时必取督灸，轻者只需每年大伏天（子时至午时）吴门督灸灸之，重者每年除大伏天以外，大寒天亦需同时灸之。本病例只取夏至日灸之即可。长蛇灸能降低AS患者血清MMP-3水平，提高TIMP-1水平，调节MMP/TIMP平衡，减少致炎因子的释放，调整异常的基质降解和减少血管形成等炎症的病理因素，缓解AS炎症、减少软骨和骨质破坏，降低致残率，提高患者的生活质量[8]。从中医方面来讲，通过针灸调节激发患者自身的正气，使神气得以恢复，结合内服中药以改善患者之精气，故精、气、神俱养，人体安然之态可待。

2 讨论

AS属中医学“骨痹”“腰痛”“肾痹”“厄痹”“督脉痹”“竹节风”“龟背风”等范畴。本病多见于青年男性，其病位多位于腰髂、脊柱。腰为肾之府，脊柱为督脉循行所在。AS患者先天禀赋不足，肾精不充，督脉失养，正虚感邪，风寒湿之邪乘虚内侵，不得宣泄而留滞督脉，发为痹证；痹证日久，气血凝滞，耗伤正气，则使肾督亏虚之证加重，影响筋骨的荣养淖泽而致脊柱僵化。随着针灸治疗AS在临床上的不断应用与实践，已取得了较好的疗效。虽然有关疾病病因、作用机制不清，相对常规治疗方案针灸治疗的可信度的多少以及试验的可重复性等诸多问题尚未解决，但笔者坚信，在针灸治疗AS的道路上，终会揭开一层层神秘的面纱，更好地为患者服务，为医者提供更好的临床手段。

鲍庆祥教授认为，治疗AS时，应审清其临床证型，辨明疾病的发展阶段，强调针灸辨证不同于中医内科辨证，针灸理论依附于经络穴位，故当从“虚实、寒热、内外”辨证。同时，治疗时应遵循针灸选穴、针感、疗效3者结合的治疗原则[9-10]。在治疗前、中、后期均需要对患者身体变化进行判定，根据疗效不断优化治疗方案，调整针刺穴位的增减、补泻手法等。鲍庆祥教授强调，吴门针灸最重针感，即对针刺手法的操作，“针之病，气至而有效”，并提出“以通为补”的针刺理念。此外，鲍庆祥教授认为，治疗过程中要针药结合，不可偏废。针灸是通过给人体一个物理刺激推动激发人体的自愈系统[11]，需建立在一个勿为太虚之体的基础上，方能用之有效，否则会致人死命。因此，要审清患者的虚实阴阳，对证施法，借助“天时”——督灸补正祛邪，“地利”——中药方剂对证配伍，“人和”——针灸来共同调动人体自身免疫、抗邪的机能，达到“人体阴阳平衡”之态。鲍庆祥教授强调，对于药物的选取，不一定非中药不取它法，西药的运用也可以对症施治。此外，对于本病要尽量做到早期发现、早期诊断、早期治疗。其实正如《内经》中曰：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱。”实质强调了治未病的重要性。

通过本病的临床验案可知，针灸结合它法等综合治疗，同时针灸过程要注重选穴、手法刺激、疗效等，针药灸各取所长，有是证，用是法，才能明显缓解疼痛或酸痛症状，改善患者的活动功能，有效防止AS进行性发展。对于本病，现代医学治疗方案并不理想，且药物副作用较大。中医针灸、中药可以很好地发挥活血通络、温肾健脾、调理肝脾肾等作用，且毒副作用小，充分利用自身的特色疗法来治疗本病。但是笔者尚未进行大样本、对照组的整理与研究，以及关于针刺选穴准则、针具的统一规格、针刺手法的运用与理论依据、针感的定义等各标准化问题仍未考究，仅此治疗概况供临床工作者以参考。今后将进一步完善针灸、中药治疗AS的机制原理，确定综合疗法标准，提高临床的可重复性，更好地服务于患者。

3 参考文献

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