内镜下逆行胰胆管造影术的临床应用

3年前，已经104岁的范老太太，因为腹痛、呕吐、发烧被紧急送到南京鼓楼医院。经检查确诊为胆管结石导致的胆道感染。情况紧急，必须尽快将结石取出，控制感染。可是，传统开刀切开胆管取石的方法对于一个百岁老人来说风险实在太大。消化外科的专家们经过反复讨论，最终决定使用先进的ERCP术，不开刀取出结石。手术很顺利，术后范老太太恢复良好，没有任何不适。

了解ERCP术

许多病人家属乍一听ERCP术，常常是一头雾水：这个是啥？是手术，还是微创？有危险吗？

ERCP，即内镜下逆行胰胆管造影的缩写（以下简称ERCP）。由于汉字说起来冗长、拗口，医生通常都会习惯说成ERCP。ERCP是上世纪60年代发展起来的内镜诊断技术。自1973年首例ERCP技术在我国应用以来，经过近30年的不懈努力，目前国内的ERCP技术已逐步接近或赶上了国际先进水平。

ERCP的最初作用主要是用于胆胰疾病诊断。因为胆胰管汇合处是一个很精密的组织，超出了CT和B超等所能达到的分辨率。也就是说，如对胆胰区域进行B超、CT等检查，只能看到大致的病变，不能精确辨别。而通过ERCP技术，可以在造影剂的映托下清晰地看到胆胰管的结构，进而鉴别黄疸的原因、梗塞的部位、结石的分布、胆管狭窄的部位与性质、有无胆管畸形等，还能早期发现壶腹部肿瘤。

比如，出现胆总管结石的临床症状时，常规检查会选择腹部B超，确诊率可达80%左右，但难以显示胆管系统病理改变和结石的数量、大小、分布等状况。而ERCP可以直视十二指肠乳头，清晰显示胆管系统的全貌，比较准确地提供肝内外胆管结石的大小、数量、位置以及肝内外胆管扩张、狭窄等病理改变状况，是术前准确诊断胆总管结石最重要的检查方法。ERCP也因此成为诊断胰胆管疾病的“金标准”。

随着操作技术的不断改进，内镜及其附属器械的迅速发展，治疗性ERCP于上世纪80年代初在我国也得到开展及应用。ERCP用于以往需要开腹手术的的病症，具有不开刀、创伤小、手术时间短、住院时间短、恢复快、并发症较外科手术少等优点，在短短几十年的临床应用上，已经由一项诊断技术过渡到集诊断和微创治疗为一体的综合诊疗技术。

ERCP所采用的内镜为十二指肠镜，虽看上去与胃镜有点像，但是它为侧视镜，操作难度也较大。操作时先用十二指肠镜经病人口腔、食道、胃，到达十二指肠，找到胆胰管开口，即十二指肠乳头，然后插管进入胆管、胰管，注入造影剂，在透视下明确是否有胆胰管病变，如胆管结石、胆胰肿瘤等，并采取相应的治疗方法。目前治疗性的ERCP术已经可以解决胆胰管中几十种病变，如胆管结石、胆道恶性梗阻、急性胆源性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰管结石等。

胆总管结石是消化系统的一种常见病。胆总管结石患者一般无不适症状或仅有轻微的腹部不适，当结石嵌顿形成胆管梗阻时，可伴有腹痛或黄疸，继发胆管炎时可出现典型的三联征（腹痛、发热、黄疸）；如果继续加重，可出现急性梗阻性化脓性胆管炎五联征，即腹痛、发热、黄疸、休克、神经中枢系统受抑制等表现。此时如不及时治疗，常在短时间内因循环衰竭而死亡。因此，一旦发现胆总管结石，大多需要及时治疗，治疗的目的是去除结石，解除胆管梗阻。

以前，胆总管取结石需要采用传统的开腹胆总管切开T管引流，术后并发症多，伤口愈合慢。此外，年龄较大患者常常伴有糖尿病、高血压、心脏功能不全等内科疾病，手术风险大；部分有多次胆道手术史患者，由于腹腔内的广泛粘连，使手术难度加大，手术并发症及病死率较高。随着内镜技术的发展，目前胆总管结石多采用ERCP确诊之后行EST术（经内镜下中小切口乳头括约肌切开术），然后用网篮将胆总管内的结石逐个取除，对比较大的结石可用碎石篮绞碎结石后取除，最后用气囊把胆管内的碎渣清除。部分病人结石多、直径大，有时需要多次ERCP取石。据统计，约40%的胆总管结石经内镜取石、碎石、排石治疗可达到治愈。

总之，ERCP作为一种诊治胆总管结石的新技术，与外科开腹取石术相比，不开腹，创伤小，疼痛轻，见效快，并发症少，住院时间短，特别适于年老、体弱或已做过胆道手术或是术后残余结石、复发结石的病人，已成为胆总管结石患者的首选的治疗方法。

虽然ERCP术是比较安全而极有价值的胆胰疾病的检查治疗手段。但俗话说“金无足赤，人无完人”，ERCP也有一定的局限性。

首先，相比较于消化道其他内镜操作，ERCP术仍然存在一些并发症，偶尔也会比较严重，如长时间的反复多次插管直接增加了出血、穿孔和急性胰腺炎等并发症的发生。有研究报道，ERCP术总的并发症发生率在（0.8%～3.0%），其中严重并发症有消化道出血（0.08%），肠穿孔（0.2%），胆管炎并败血症（0.3%～0.8%），胰腺炎（0.7%～7.4%），死亡率为0.12%～0.20%。

其次，虽然ERCP的操作成功率已达到90%以上，但少数患者会因各种客观因素的制约，导致检查操作失败；不能耐受内镜检查的患者（如严重的心肺疾患、休克、器官衰竭者），上消化道有狭窄梗阻、内镜不能通过和穿孔的患者，以及其他不能配合的患者，都不适宜此项诊疗。

因此，对于ERCP术，患者及家属还是需要同对待外科手术一样，了解术前术后的一些禁忌，积极配合医生，降低出现并发症的危险。如术前要禁食、禁水8小时，学会张口呼吸；术后也要禁食6～12小时；此间若无并发症发生、血淀粉酶结果正常，就可以开始少量进食流质食物，未出现不适则逐步过渡到半流质、软食等，但短期内要避免粗纤维食物的摄入；出院后要坚持低脂、低胆固醇、高维生素饮食，少量多餐，多饮水；注意休息，避免剧烈活动。建议术后1个月进行复查，以观察肝胆系统情况。有发热、呕吐、腹痛腹胀及皮肤黄染等情况，应及时到医院就诊。

特别提醒

内镜下治疗胆总管结石虽然可以避免传统开腹手术造成的创口，在减轻病患痛苦的同时又减少了医疗费用，但由于ERCP术难度大，对医生的技术要求更高。一方面，手术针对的病种多，变异也多，且病患个体差异大；另一方面，内镜手术操作本身有难度，尽管管镜仅有2～3毫米，但进入胆道并非易事，过硬的技术是手术成功的关键，胆大、心细是缺一不可的心理素质。此外，从事内镜手术的医生还必须具有牺牲精神，因为内镜手术的进行离不开X光，做内镜手术的医生接受X光辐射的时间，可能比放射科的医生还要多。因此，一个拥有过硬技术和设备，具有奉献精神，团结一致的团队，才是能为患者解除病痛，早日恢复健康的最佳选择。

邹晓平 教授

南京大学医学院附属鼓楼医院副院长、消化内科行政主任，主任医师、教授，博士生导师，中华医学会消化学会委员，中华医学会消化内镜学会常委，中国医师协会消化分会常委，江苏省医学会消化内镜学会名誉主任委员，江苏省医学会消化学会主任委员，江苏省有突出贡献的中青年专家。擅长消化系统疾病的内镜诊断和介入治疗，特别是超声内镜和ERCP相关技术达国内领先水平。发表学术论文200余篇，SCI收录论文40余篇。主编《上消化道超声内镜临床应用》《消化内镜诊疗关键》，参编著作10余部，新型实用专利1项。曾获得国家科技进步二等奖、上海市科学技术进步一等奖、江苏省医学科技进步二等奖、江苏省卫生厅新技术引进奖一等奖等奖项。所带领的消化科目前是国家临床重点专科，江苏省重点专科，江苏省消化内镜诊疗中心，江苏省消化疾病临床医学中心。