类风湿关节炎合并红皮病型、关节型银屑病1例

梁爽 黄颖 姚血明 钟琴

【关键词】 关节炎，类风湿；银屑病；红皮病型；关节型；合并症

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.09.014

类风湿关节炎srheumatoid arthritis，RA）是以对称性多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性、自身免疫性疾病[1]。银屑病是慢性炎性增生性疾病，与免疫功能紊乱、感染、代谢障碍、环境等因素有关[2]。二者合并极为少见。本院收治RA合并红皮病型、关节型银屑病患者1例，结合文献进行总结，现报告如下，以资共鉴。

1 病例资料

患者，男，62岁，因反复多关节肿痛9个月，全身皮疹3个月，加重3 d于2014年8月3日收治入院。9个月前出现双肩、肘、腕、掌指、指间关节、膝、踝关節疼痛，伴多个关节对称性肿胀，晨僵 > 1 h，遂来就诊。查RF 36.6 U·L-1，诊断为RA。予甲氨蝶呤片10 mg，每周1次；来氟米特片10 mg，每晚1次；萘丁美酮胶囊每次0.5 g，每日2次，口服后症状缓解。3个月前患者在上述症状基础上出现全身皮疹，伴脱屑、瘙痒，就诊于某三甲医院风湿科及皮肤科，查双手正位片：双手组成骨骨质密度减低，部分掌指关节及指间关节间隙稍狭窄，周围软组织梭形肿胀。诊断为RA、皮炎，予甲泼尼龙、复方甘草酸苷静滴，羟氯喹、柳氮磺吡啶、醋氯芬酸钠口服治疗后病情缓解。出院后未规律服药，3 d前患者上述症状复发加重，站立、行走困难，时有发热、干咳，最高体温38.5 ℃，遂来就诊。查体：全身皮肤发红，前额、头皮、腹部、腰背部、四肢分布散在、大小不一、暗红色皮疹，大量灰白色鳞屑覆盖，刮开后见刮腊样改变及皮肤出血点，基底皮肤粗糙、增厚。双手近远端指间关节、双膝关节肿胀，甲床增厚，甲面粗糙，双肩、肘、腕、掌指、近端指间、远端指间、髋、膝、踝、趾指关节压痛，双手握拳受限，双肩、双髋活动受限，双膝磨髌试验（+），双侧“4”字试验（+），拾物试验（+）。双肺听诊呼吸音粗，双下肺可闻及细湿啰音。查胸部CT示双下肺见斑片状高密度影，边缘显示不清，余双肺透亮度增强，双肺纹理增多、紊乱，气管及各叶支气管通畅。血生化指标示总蛋白60.2 g·L-1，白蛋白31.1 g·L-1，

尿素10.42 mmol·L-1。血常规示中性粒细胞比率77%，RF 50.3 U·L-1，ESR 99.0 mm·h-1，CRP 11.0 mg·dL-1。抗CCP抗体及抗ds-DNA抗体（+）。入院后请本院皮肤科会诊，专科查体：头面全身弥漫性红斑，脱屑，毛躁肿胀，面部灼烧，四肢肘膝关节疼痛，瘙痒剧烈。诊断：红皮病型合并关节型银屑病。入院诊断：①类风湿关节炎；②红皮病型合并关节型银屑病；③双下肺肺炎。予氯诺昔康80 mg·d-1，静滴；复方甘草酸苷80 mg·d-1，静滴；阿奇霉素0.5 mg·d-1，静滴；炎琥宁240 mg·d-1，静滴；双氯芬酸钠75 mg·d-1，

口服；依巴斯汀片10 mg·d-1，口服。治疗1周后体温恢复正常，咳嗽及关节疼痛减轻，皮疹减少，双下肺啰音减少，治疗上逐步停用炎琥宁、阿奇霉素。患者感染得到控制后于8月14日加服甲氨蝶呤片15 mg，每晚1次；叶酸片10 mg，每周1次；来氟米特片10 mg，每周1次；II型肿瘤坏死因子α抗体融合蛋白每次25 mg，每周2次，皮下注射。经治疗22 d后患者好转出院。

2 讨 论

RA是最常见的炎症性疾病，患病人数占世界总人口的0.5%～1.0%，中国的发病率为0.3%[3]。目前，RA的诊断仍沿用1987年ACR修订的分类标准[1]。该患者病程 > 9个月，晨僵时间 > 1 h，多关节肿痛，呈对称性关节炎，RF阳性，双手X线改变，符合RA诊断标准。红皮病型银屑病是临床上较少见的严重的银屑病类型，约占银屑病的1%，多见于中老年，男性多见，表现为全身皮肤弥漫性红色或暗红色，炎症浸润明显，表面大量麸皮样鳞屑，指趾甲浑浊、肥厚、变形，甚至剥脱[4]。关节型银屑病又名银屑病关节炎（psoriatic arthritis，PsA），是一种与银屑病相关的炎性关节病，具有银屑病皮疹并导致关节和周围软组织疼痛、肿、压痛、僵硬和运动障碍，病程迁延、易复发[4]。一般认为，PsA是皮肤、指趾甲银屑病长期存在及反复发作而侵蚀关节所致。也有人认为，严重的脓疱型或红皮病型银屑病易并发本病[5]。

目前，国际上仍缺乏PsA的统一诊断标准，多采用Moll-Wright诊断标准[6]，若相关检查不完善，临床上患者如果有银屑病并同时出现关节炎，也可以确立诊断[7]。患者入院时患有红皮病型银屑病，同时合并关节炎表现，红皮病型合并PsA诊断明确。该患者病情进展迅速，症状表现严重，考虑是因为患者有RA病史，本身存在免疫系统功能的紊乱，加之患者平素用药不规律、肺部感染诱发了红皮病型银屑病，而红皮病型银屑病极易并发PsA，二者合并又加重了病情进展。患者RF、抗CCP抗体阳性，考虑不仅可以协助明确RA诊断，也提示PsA的进展情况。近年来，国内外报道，PsA患者血清中可以检测到RF阳性者为5%～16%，抗CCP抗体阳性者占8%[9-12]，抗CCP抗体阳性的PsA患者更易出现对称性的多关节受累，且肿胀及压痛的关节数增多，易出现早期关节侵蚀及功能受限，是预后不佳的危险因素[13]。其次，患者总蛋白、白蛋白降低。白蛋白降低一方面考虑是与患者患病以来饮食不佳、营养不足有关；另一方面考虑患者皮肤大量银屑剥脱使蛋白质（角蛋白）大量丢失。

对于RA及PsA的治疗，均以NSAIDs、DMARDs为主。而生物疗法的引入，使关节炎的治疗上了一个新台阶。越来越多的证据表明，抗肿瘤坏死因子治疗能有效控制外周关节的症状和体征，改善生活质量，阻止放射学进展。PsA患者治疗不建议采用羟氯喹、糖皮质激素等，认为可加重皮损。3个月前患者治疗使用了甲泼尼龙静滴、羟氯喹口服，这是否也加重了病情进展尚有待讨论。其次，一般认为，约75%的PsA患者皮疹出现在关节炎之前，同时出现者约15%，皮疹出现在关节炎后者约10%[14]。该患者有RA病史后合并PsA，根据现有资料无法推断患者皮疹及关节炎症出现的时间顺序。

据此病例，笔者也受到了启发，对于典型的RA患者，在出现皮疹、指趾甲改变时应加以重视，密切随访，注意鉴别患者是否合并PsA，争取早日诊断及治疗。其次，对于抗CCP抗体、RF阳性且具有典型银屑病表现的患者也要提高警惕，排查有无PsA合并RA的可能。二者合并，可能造成病情进展迅速，诊断明确后应及时用药，早期干预，阻止关节破坏。

3 参考文献

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收稿日期：2015-03-30；修回日期：2015-06-19