早期目标导向治疗联合连续性肾脏替代治疗对老年脓毒症患者免疫功能的影响

刘晓峰 朱宏泉 许庆林 (赣南医学院第一附属医院，江西 赣州 341000)

脓毒症是由于患者机体内大量繁殖的病原菌及产生的毒素与感染诱发的细胞因子等引发的机体过度炎性反应，导致机体免疫系统、凝血系统以及代谢循环出现障碍，可诱发脓毒血症性休克与多器官功能障碍〔1〕。临床中使用抗感染及营养支持的常规方式短期内可以稳定病情，但疗效有限。早期目标导向治疗(EGDT)是一种以提高心输出量与组织氧供为目标的治疗方式，研究显示，EGDT辅助治疗可以得到更显著疗效〔2〕。本文拟分析连续性肾脏替代治疗(CRRT)联合EGDT治疗脓毒症的临床疗效及对免疫功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年7月至2014年6月我院重症监护病房收治的96例老年脓毒症患者为研究对象，参照2001年美国胸科医师协会(ACCP)及危重症病学会(SCCM)关于脓毒症的诊断标准〔3〕。纳入标准:①年龄＞60周岁成年患者;②急性生理学与慢性健康状况评分系统(APACHE)Ⅱ评分≥12分。排除标准:①肿瘤患者;②接受过免疫调节者;③之前有过代谢性疾病及心、肝、肾等疾病患者;④器官移植患者;⑤慢性疾病终末期患者。所有患者和家属均签署知情同意书，本研究通过医学伦理委员会批准。按照治疗方法不同随机。随机分为联合组46例，男36例，女10例，年龄(67.34±9.27)岁;常规组50例，男37例，女13例，年龄(66.85±8.96)岁。两组患者性别、年龄、APACHEⅡ评分、白细胞计数、体温等指标差异不显著(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

1.2 方法 常规组给予积极抗感染、营养支持等对症治疗，根据患者病情进行升压药、呼吸机辅助呼吸。联合组采用EGDT结合连续性肾脏替代治疗。EGDT为中心静脉血氧饱和度(ScvO2)≥70 mmHg:(1)液体复苏过程中，ScvO2＜70%，中心静脉压(CVP)为8～12 mm Hg，应灌注浓缩红细胞，使其比容≥0.3;(2)液体复苏后，组织灌注不足且MAP＜70 mmHg，应持续泵注去甲肾上腺素;(3)液体充分复苏后，MAP不足，应静脉滴注氢化可的松，200～300 mg/d。CRRT治疗方法:采用实金宝-Prismaflex血滤机，滤器为M100，配套CRRT专用管路。患者均实施股静脉置管，建立血管通路，治疗模式为连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)，血流量为100～150 ml/h，运用南京军区总院改良PORT配方置换液，使用前进行稀释。根据患者每日液体出入量调整超滤。如需抗凝时采用低分子肝素钙。

采用酶联免疫吸附测定(ELISA)双抗体夹心法测定白介素(IL)-1β、IL-6、IL-8、肿瘤坏死因子(TNF)-α 水平，试剂盒购自北京邦定生物医学公司，酶标仪型号为RT-6500，购自上海中庸检验设备有限公司，并按照试剂盒说明书进行操作。使用基质偶氮显色鲎试剂法检测内毒素，运用EDS-99内毒素检测仪定量检测。

表1 联合治疗组与常规治疗组患者的一般资料情况比较

1.3 统计学方法 运用SAS9.3软件，定量资料采用t检验或秩和检验，定性资料采用χ2检验或Fisher确切概率法。

2 结果

2.1 两组患者28 d转归及ICU住院时间比较 联合组的存活率为86.95%(40/46)，明显要优于常规组72%(36/50)(P＜0.05);联合组患者的ICU入住时间为(12.8±5.2)d，显著短于常规组的(17.4±4.6)d(P＜0.05)。

2.2 APACHEⅡ评分和SOFA评分比较 两组患者治疗前APACHEⅡ评分和SOFA评分之间无显著差异(P＞0.05)，治疗后两组患者均较治疗前改善(P＜0.05)，且联合组优于常规组(P ＜0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后APACHEⅡ、SOFA评分及血浆各指标比较(±s)

表2 两组患者治疗前后APACHEⅡ、SOFA评分及血浆各指标比较(±s)

与同组治疗前指标比较:1)P＜0.05;与常规组指标比较:2)P＜0.05;下表同

组别 n 时点 APACHEⅡ评分 SOFA评分 内毒素(ng/ml)TNF-α(ng/ml) IL-1β(pg/ml) IL-6(pg/ml) IL-8(pg/ml)联合组 46 治疗前 23.15±6.73 9.95±1.76 0.78±0.23 995.46±107.32 288.52±54.68 586.72±214.75 598.52±221.82治疗后 14.76±5.291)2)7.62±0.681)2)0.016±0.0111)2)208.65±32.571)2)108.63±19.251)2)127.35±11.371)2)167.89±15.731)2)常规组 50 治疗前 25.48±7.10 9.62±1.53 0.69±0.21 962.25±93.16 265.75±47.82 521.73±205.86 573.74±239.12治疗后 17.85±6.451) 9.12±1.471) 0.68±0.151) 904.58±87.461)282.95±22.721)593.65±237.54 607.53±247.85

2.3 两组治疗前后血浆各指标比较 联合组治疗后各指标均优于常规组(P＜0.05)。除常规组IL-6和IL-8在治疗前后没有统计学差异(P＞0.05)外，其余各指标治疗前后均有统计学差异(P ＜0.05)，见表2。

2.4 两组治疗前后CVP、MAP、平均尿量和ScvO2比较 治疗后联合组的各项指标均优于常规组;除常规组的CVP和MAP治疗前后没有统计学差异外(P＞0.05)，两组其余各指标在治疗前后差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组治疗前后CVP、MAP、平均尿量和SCVO2比较(±s)

表3 两组治疗前后CVP、MAP、平均尿量和SCVO2比较(±s)

指标 联合组(n=46)常规组(n=50)4.98±0.17 9.07±0.33 MAP(mmHg) 50.87±6.4387.45±8.531)2)56.13±7.53 54.47±7.63平均尿量(ml·kg-1·h-1)42±12 64±91)2) 43±11 50±101)ScvO2(%) 56.43±6.3778.45±9.481)2)57.14±5.8160.71±10.421)治疗前 治疗后CVP(mmHg) 3.14±0.2513.15±2.171)2)治疗前 治疗后

3 讨论

脓毒症是指由感染引起的全身炎症反应综合征，体内大量促炎性介质在受到刺激后与抗炎性介质在血液内交替出现，引起继发性损伤〔4〕。脓毒症的发生率和病死率随着年龄增长而升高，在老年人群中更是最常见的全身损伤性疾病，老年人的免疫力下降使得其对脓毒症的易感性增加，罹患相对危险度是年轻人的13.1 倍〔5〕。

EGDT在患者作出诊断的最初6h内，进行积极的输液复苏，稳定循环功能，防止自由基导致的细胞缺血再灌注损伤，重建氧平衡，保障足够的氧运输〔6〕。CRRT经过对流与吸附清除血浆中存在的可溶性炎性介质，减轻对免疫细胞功能的抑制，缓解淋巴细胞异常凋亡，抑制炎症系统与凝血系统的相互作用，阻断炎症级联〔7〕;有效清除血液中存在的其他毒性物质及某些致病因子，清除代谢废物、炎症因子及体内多余的水分，提供更多的营养支持，符合患者的生理状态〔8〕。CRRT联合EGDT可以持续缓慢与血浆交换溶质与水分，使其治疗在床旁进行，保持内环境相对稳定，不会导致血浆胶体渗透压迅速下降与血压较大波动，维持患者的血流动力学稳定，纠正酸碱与电解质内环境紊乱〔9〕。本文实验研究结果也说明CRRT联合EGDT可以连续不断清除循环中的毒素、中分子物质与致病介质，减轻其对肾脏的毒性作用，改善患者的呼吸与循环功能，改善体液内环境，保护内脏器官功能。本文研究还表明EGDT结合CRRT治疗脓毒症的临床疗效显著优于常规治疗方案，可纠正患者低血压、低容量和脏器功能不全，改善器官灌注和细胞代谢，阻止脓毒症的进一步发展，这一结果与相关文献报道的数据一致〔10〕。

综上所述，EGDT联合CRRT治疗老年脓毒症患者具有显著的临床疗效，可以有效减少患者的炎症反应，提高免疫能力，稳定血压，减少住院时间，提高存活率，改善患者的生活质量，值得临床使用。

1 魏新平.连续性肾脏替代治疗(CRRT)在脓毒症所致急性肾损伤的应用〔J〕.世界最新医学信息文摘(电子版)，2013;1(17):36-7.

2 周俊杰，章雄军，罗琼湘，等.不同时机连续性肾脏替代治疗对严重脓毒症患者的影响〔J〕.广州医药，2013;44(3):15-8.

3 许 瑛，陈峰敏，陈 芳，等.连续性肾脏替代疗法治疗老年脓毒血症69例疗效观察〔J〕.浙江医学，2012;34(2):116-7.

4 GucluO，YavuzSC，YukselV，etal.Continuousrenalreplacementtherapyaftercardiacsurgeryinpatientswithacuterenalfailure〔J〕.MedGlas(Zenica)，2013;10(2):244-8.

5 袁伟杰，周 静.CRRT技术在非肾脏疾病治疗中的应用及研究新进展〔J〕.中国血液净化，2013;12(12):639-41.

6 CovajesC，SabinoS，PenacciniL，etal.Continuousinfusionofvancomycininsepticpatientsreceivingcontinuousrenalreplacementtherapy〔J〕.IntJAntimicrobAgents，2013;41(3):261-6.

7 许 涛，盛晓华，崔勇平，等.CRRT在脓毒血症急性肾损伤患者救治中的临床研究〔J〕.中国血液净化，2013;12(12):646-50.

8 杨丽媛，刘 艳，王爱田，等.CRRT治疗脓毒症患者的疗效与护理观察〔J〕.中西医结合心血管病电子杂志，2013;1(1):53-4.

9 邵义明，范银强，尹 路，等.连续性肾脏替代治疗对脓毒症AKI患者尿肾损伤分子-1表达的影响及其机制初步探讨〔J〕.中国急救医学，2014;34(6):485-9.

10 林钦汉，张 明，陈 军，等.早期连续性肾脏替代治疗对严重脓毒症患者的治疗意义〔J〕.中国中西医结合急救杂志，2014;1(1):46-9.