Pilon骨折患者术后踝穴形态改变与踝关节功能的关系

肖可明 许 挺

(佛山市中医院骨十科，广东 佛山 528000)

Pilon骨折在治疗时，既要考虑骨折愈合，还应使患者关节功能得到较好恢复〔1〕。有报道〔2〕表明，手术治疗需尽可能帮助患者恢复其胫距关节面直至平整，注意防止皮肤坏死和创伤关节炎等。而Pilon骨折患者在术后重建时，踝穴轮廓完整与否、关节面平滑与否均可能影响患者的踝关节功能〔3〕。本文旨在深入分析Pilon骨折患者手术后的踝穴形态变化和踝关节功能之间的关系。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2011年7月至2012年7月在我院接受手术治疗的50例Pilon骨折患者，均为Ruedi-AllgouerⅢ型新鲜骨折〔4〕。其中男36例，女14例，年龄60～79〔平均(65.4±3.5)〕岁。骨折形式:开放性骨折8例，闭合性骨折42例。致伤原因:高处坠落者27例，交通事故者23例。骨折时间2 h～12 d，平均(3.5±2.0)d。平均随访时间(20.7±3.5)个月。在末次随访后，依据Mazur评分法对患者患侧的踝关节功能实施评分分组〔5〕。优组(93～100分)29例，男 20例，女 9例;年龄60～74〔平均(63.2±2.4)〕岁;开放性骨折4例，闭合性骨折25例;高处坠落者18例，交通事故者11例。良组(87～92分)12例，男9 例，女3例;年龄62～75〔平均(63.5±1.7)〕岁;开放性骨折2例，闭合性骨折10例;高处坠落者7例，交通事故者5例。可、差组(＜87分)9例，男7例，女2例;年龄65～79〔平均(64.0±2.1)〕岁;开放性骨折2例，闭合性骨折7例;高处坠落者2例，交通事故者7例。两组性别比、年龄、骨折形式和致伤原因等方面对比差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 依照骨折移位和周围软组织损伤情况，分别实施下列3种术式治疗。(1)切开复位内固定35例，开放性骨折4例，均为GustiloⅠ型。按照AO原则及步骤实施〔6〕，在术后4～6 w行负重和屈伸锻炼。(2)有限内固定联合外固定支架9例，开放性骨折3例，均为GustiloⅡ型。手术后4～6 w可松解支架远端的万向关节，并活动踝关节。手术后3～6个月拍摄X线片观察骨折愈合良好后拆除全部外固定架。(3)分步延期性切开复位联合内固定6例，开放性骨折3例，均为GustiloⅡ型。在接受5～14 d支架固定或跟骨牵引和消肿对症疗法后，待软组织的肿胀消退之后为胫骨远端实施切开复位联合内固定处理，手术后4～6 w行负重和屈伸锻炼。

1.3 观察指标 手术后3、6、12个月时分别为患者拍摄其踝关节的踝穴位及侧位X线片，统计下列指标〔7〕:(1)踝穴高度，过外踝尖作出胫骨中轴线垂线，测定其交点与胫骨中轴线和胫骨关节面之间交点距离。(2)踝穴宽度，距骨两穹窿顶的连线和内、外踝交点之间的距离。(3)踝穴深度，侧位片显示的前、后踝缘之间连线距离。(4)踝穴的冠状位及矢状位的角度，前者为踝穴位片显示的胫骨中轴线和踝穴的两穹窿顶之间连线所作垂线的夹角，后者为踝关节的侧位X线片显示胫骨中轴线和前、后踝缘的连线所作垂线的夹角。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0软件进行分析，健侧、患侧计量数据以x±s表示，组间比较实施t检验，多组间比较使用方差分析，计算F值，两两比较实施q检验(SNK法)。

2 结果

2.1 患者患侧和健侧的踝穴功能指标对比 患者患侧的踝穴宽度和深度、冠状位角度及矢状位角度均显著大于健侧(均P＜0.05)，但对比踝穴高度则无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2 各组踝穴指标在患侧和健侧的差值对比 各组宽度差、深度差、冠状位角度差、矢状位角度差对比差异均有统计学意义(均P＜0.05)。但高度差对比差异无统计学意义(P＞0.05)。在可、差组中，踝穴宽度术后和健侧之间的差值均＞2 mm，而良、优组最大差值均在2 mm以下，可见术中踝穴宽度的处理对术后疗效有显著影响(均P＜0.05)。见表2。

表1 患者患侧和健侧的踝穴功能指标对比(n=50，x±s)

表2 各组踝穴指标在患侧和健侧的差值对比(n，x±s)

3 讨论

临床上，Pilon骨折属于关节内骨折当中较难医治的一类创伤，这不仅是由于其自身常是胫骨干骺端粉碎型骨折，导致患者踝关节尤其是胫骨的负重面发生程度各异的碎裂，同时其产生的并发症发病率也相对较高，对患者的临床预后产生较大影响〔8〕。在治疗Pilon骨折时，不但要注重骨折愈合，亦需使患者获得稳定无痛且有正常活动能力的关节。周智勇等〔9〕报道，Pilon骨折患者在术后的踝穴形态变化与其自身踝关节功能具有紧密的联系。

本研究符合Zelle等〔10〕的报道结果，表明术后患者踝穴高度恢复较好，几乎与正常踝穴无异，但冠状位角度差、矢状位角度均产生了变化，可能影响踝关节屈伸功能。此外，与国外Tiedeken等〔11〕的报道基本一致，表明除踝穴高度和患者手术后的踝关节功能的恢复无明显联系外，其余指标均可影响手术后疗效。分析其原因，笔者认为可能和如下几个方面有关〔12〕:在踝穴宽度方面，由于患者的内踝骨折或腓骨及外踝骨折等发生移位后的复位欠理想，患者下胫腓在联合分离时未实施复位固定，以及胫骨下端发生的压缩爆裂骨折导致的横行分离在复位时并未牵开，最终导致患侧踝穴宽度增加。在踝穴深度方面，患者胫骨下端的爆裂性骨折可能使骨折块于其矢状面分离，手术治疗过程中未实施解剖复位及固定，或者胫骨远端的后方骨块发生移位，手术中难以暴露而固定不满意等因素均可导致踝穴深度增大〔13〕。在踝穴角度方面，由于踝穴角度的改变反映机体踝关节的负重力线发生的变化。在胫骨远端受到高能量的损伤破坏后，腓骨亦会形成骨折移位，此时踝穴两穹窿顶间连线的垂线已不再和前、后踝缘的连线维持直角，因而表现在踝穴冠状位和矢状位的角度改变。此外，导致踝穴角度发生改变的原因主要有胫骨下端的前外侧骨块的复位效果不佳，远端植骨时填塞欠均匀，选取的钢板不当，无法均匀支撑以及踝关节的过早负重等因素。需要指出的是，利于手术重建患者踝穴时，应注意以下几点〔14〕:(1)恢复患者的踝穴高度，确保踝穴的冠状位及矢状位的角度均为正常状态;(2)恢复患者胫骨关节面解剖结构，确保关节面处于光滑和平整状态;(3)恢复患者下腓胫联合处解剖结构，避免踝穴增宽;(4)尽可能稳定地固定，避免踝穴形态改变。国外Wei等〔15〕亦有类似的报道结果佐证。通过对上述要点的重视，从而可有效促进患者踝关节功能的恢复。

综上所述，Pilon骨折术后除踝穴高度外，其余踝穴形态指标的变化均可能影响患者踝关节的功能恢复，临床治疗时应予以重视。

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