老年慢性肾功能衰竭维持性血液透析的死亡原因和影响因素

郎需和

(安丘市人民医院肾内科，山东 安丘 262100)

维持性血液透析(MHD)是老年慢性肾衰竭(CRF)患者最有效的肾脏替代治疗方法〔1〕。随着医学水平的提高，血液净化技术也得到了不断的改进和发展，但该技术还是存在一定的缺陷，老年CRF行MHD患者的生活质量和病死率仍不容乐观〔2〕。本文旨在探讨老年CRF行MHD患者死亡的原因及影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对我院2008年12月至2013年12月收治的356例老年CRF行MHD患者进行回顾性分析，将治疗期间死亡的30例患者作为观察组，其中男19例，女11例，平均年龄(70.51±7.12)岁，平均病程(10.92±6.17)个月，MHD 时间(5.57±2.75)个月，CRF原发病构成:糖尿病肾病12例，慢性肾小球肾炎7例，高血压肾病5例，慢性间质性肾炎2例，梗阻性肾病2例，痛风性肾病1例，多囊肾1例。选择同期收治的60例老年CRF行MHD 3个月以上的存活患者作对照组，其中男37例，女23例，平均年龄(67.59±5.69)岁，平均病程(10.44±6.93)个月，MHD时间(5.34±3.12)个月，CRF原发病构成:糖尿病肾病22例，慢性肾小球肾炎17例，高血压肾病11例，慢性间质性肾炎5例，梗阻性肾病2例，痛风性肾病1例，多囊肾1例，溶血尿毒症综合征1例。纳入标准:患者均具有CRF典型临床表现和体征〔3〕;年龄＞65周岁;患者有血液透析指征并透析时间＞3个月;患者家属愿意配合本研究并签署知情同意书;本研究经过我院医学伦理委员会批准。

1.2 研究方法〔4〕所有病例均采用碳酸氢盐透析液，使用国产Buxter2550型人工肾机，中空纤维血仿膜透析器，根据肾功能和透析充分程度，血管通路采用动静脉内瘘及深静脉置管，2～3次/w，3.5～5.5 h/次，血流200 ～250 ml/min，透析液流量500 ml/min。根据患者情况采用普通肝素或低分子肝素抗凝。全部患者给予对症处理，如降糖、降压、纠正贫血〔促红细胞生成素(EPO)，铁剂或间歇输血〕、抗感染、调节酸碱及电解质、补充碳酸钙、维生素和必需微量元素。

1.3 观察指标〔5〕对两组患者病历、病史、血透、实验及临床数据进行收集并记录。主要数据:患者性别、年龄、原发病、血液透析前后收缩压(SBP)及舒张压(DBP)、透析前血肌酐(Scr)、透析前尿素氮(BUN)、尿素清除指数(Kt/V)、血钙(Ca)、血磷(P)、血清白蛋白(ALB)、血红蛋白(Hb)、血清胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、血清脂联素(ADPN)、血甲状旁腺激素(iPTH)、血浆同型半胱氨酸(Hcy)、EPO、容量负荷(以透析间期体重增加值为依据)、左心室肥厚、基础疾病。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0软件进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验;计数资料以构成比表示，采用χ2检验;进行单因素和多因素Logistic回归分析。

2 结果

2.1 老年CRF行MHD患者死亡原因分析 本研究356例患者中死亡30例，死亡率为8.43%，老年CRF患者经MHD治疗后主要死亡原因有心脏疾病、脑血管疾病、感染，占比分别为46.67%(14/30)、30.00%(9/30)、13.33%(4/30)。

2.2 老年CRF行MHD患者死亡单因素Logistic回归分析以CRF患者是否死亡为因变量，以性别、年龄、原发病、血液透析前后 SBP、DBP、透析前 Scr、透析前 BUN、Kt/V、Ca、P、ALB、Hb、TC、TG、HDL、LDL、ADPN、iPTH、Hcy、EPO、容量负荷、左心室肥、基础疾病为自变量，赋值后进行单因素Logistic回归分析，结果发现高龄、高Hcy、高iPTH、高容量负荷、左心室肥厚和高血压是老年CRF行MHD患者死亡的危险因素，而Kt/V＜1.2和Hb≥90 g/L是老年CRF行MHD患者死亡的保护因素。见表1。

2.3 老年CRF行MHD患者死亡多因素Logistic回归分析以患者是否死亡为因变量，以老年CRF行MHD患者死亡单因素Logistic回归方程的5个自变量为自变量，分别给予相应的赋值后进行多因素Logistic回归分析，结果发现高容量负荷和左心室肥厚是老年 CRF行MHD患者死亡的危险因素，而Kt/V＜1.2和Hb≥90 g/L是老年CRF行MHD患者死亡的保护因素。见表2。

表2 老年CRF行MHD患者死亡多因素Logistic回归分析

3 讨论

CRF是在各种慢性肾脏病的基础上，随着肾实质持续受损、肾小球滤过率(GFR)不断降低，肾单位进行性破坏而出现的不可逆性肾损伤直至衰竭，主要表现出不同程度的临床症状，如胸闷、心悸、咳痰或咳血、骨痛、皮肤瘙痒，伴有下肢水肿、少尿、贫血及无力等症状〔6〕。CRF给患者的家庭带来沉重的精神压力和经济负担，MHD能明显延长患者的生存时间，但患者同样可能因为感染或者并发症而导致死亡的危险发生〔7〕。随着医疗技术的发展和人们经济水平的提高，选择MHD治疗的CRF患者人数也在逐渐增加，从而更多患者因为MHD治疗所导致的并发症为人们所注意，严重影响家庭的和睦和社会的和谐。为此探寻MHD治疗CRF患者的死亡原因和影响因素具有重大的意义，能够为临床上采取针对性的干预措施，降低患者的死亡率提供参考依据〔8，9〕。

本研究结果提示，我院近5年CRF患者的原发病分布较以前有了较大的变化，主要原发病包括:糖尿病肾病、慢性肾小球肾炎、高血压肾病、慢性间质性肾炎、梗阻性肾病、痛风性肾病、多囊肾和溶血尿毒症综合征，其中糖尿病肾病和高血压肾病所占比例呈明显增加趋势，这与人们生活水平的提高从而如高血压病和糖尿病此类的富贵病的发病率也逐年增高有关〔10〕。

有研究表明心血管疾病是MHD患者死亡的主要原因，且有50%以上的MHD患者死于该类疾病，是普通人群的10～20倍〔11〕。本研究说明心脏及脑血管并发症是老年CRF MHD患者最常见的两个死亡原因，与文献报道一致〔12，13〕。这提示在对患者进行临床治疗的过程中，除了关注患者MHD的指标还要关注血液透析患者并发症的发生情况，从而延长患者性命，提高患者的生活质量。

单因素Logistic回归分析结果与老年人随着年龄的增加免疫力和治疗的耐受性下降，营养吸收能力下降以及基因代谢活性的下降导致Hcy的水平升高有关，钙的流失增加导致iPTH升高，血管的硬化以及顺应性的改变导致容量负荷的增加及左心室的肥厚都是MHD患者死亡的可能原因和危险因素〔14〕。相比Hb＜90 g/L的患者缺血缺氧的心肌状态，心肌代偿性肥厚所导致心力衰竭等并发症的发生，Hb≥90 g/L的患者营养状况好、血氧供应充足，能满足机体的需要。Kt/V＜1.2的患者透析充分，能够有效减少体内毒素对患者全身脏器的影响及危害，故而是老年CRF行MHD患者死亡的保护因素〔15〕。

高容量负荷可导致心肌细胞拉伸或者心肌细胞增厚，从而出现离心性或不对称性左心室重构;左心室肥厚(LVH)可导致左心室顺应性降低，左心室舒张功能减退，心脏冠状血管阻力增加而导致缺血性心脏病变和恶性心律失常的发生。CRF行MHD患者往往存在少尿甚至无尿的症状，患者Kt/V＜1.2，透析充分能够明显减少体内毒素对患者全身脏器的影响，减少致死性并发症的发生和发展;纠正营养不良性贫血，补充铁制剂，提高Hb含量可以明显改善患者的预后〔16〕。

综上，老年CRF行MHD患者死亡原因以心脏疾病、脑血管疾病和感染为主，死亡受多方面因素影响，高容量负荷和左心室肥厚是患者死亡的独立危险因素，而Kt/V＜1.2和Hb≥90 g/L是患者死亡的保护因素，应该采取针对性的措施预防和控制危险因素的发生，从而降低患者的死亡率，改善患者的预后。

1 吕文律，滕 杰，钟一红，等.血液透析患者死亡原因分析〔J〕．肾脏病与透析肾移植杂志，2011;20(3):227-34.

2 汤 颖，钟一红，龚邵敏，等.终末期肾病血液透析患者感染死亡事件调查〔J〕．中华肾脏病杂志，2011;27(6):406-10.

3 张健生，孙贵林，梁 曙.慢性肾衰竭的临床诊治研究〔J〕．河北医药，2011;33(14):2118-9.

4 邓 洪.慢性肾衰竭维持性血液透析患者死亡原因和影响因素分析〔J〕．医学综述，2013;19(18):3441-3.

5 刘璠娜，尹良红.老年血液透析患者死亡原因分析〔J〕．中华肾脏病杂志，2012;28(9):725-6.

6 王嘉琳，周 益，袁伟杰.尿毒症血液透析患者体重指数与全因死亡率相关性的荟萃分析〔J〕．中华内科杂志，2012;51(9):702-7.

7 Kim Y，Evangelista LS.Development and cultural adaptation of the spanish version of the end stage renal disease adherence questionnaire(SESRD-AQ)〔J〕．Nephrol Nurs J，2013;40(6):493-506，515.

8 陈海燕，宗伟钧，张翼翔，等.老年维持性血液透析患者70例死亡原因分析〔J〕．中国全科医学，2012;15(18):2120-2.

9 赵 伟，朱 宁，史均宝，等.维持性血液透析患者饮食蛋白-能量摄入与死亡风险的分析〔J〕．实用医学杂志，2012;28(14):2358-60.

10 Watnick S，Crowley ST.ESRD care within the USdepartment of veterans affairs:a forward-looking program with an illuminating past〔J〕．Am J Kidney Dis，2014;63(3):521-9.

11 李秀丽，郝丽荣.维持性血液透析患者血管钙化机制的研究进展

〔J〕．河北医药，2012;34(5):756-8.

12 Muzaale AD，Massie AB，Wang MC，et al.Risk of end-stage renal disease following live kidney donation〔J〕．JAMA，2014;311(6):579-86.

13 Abdelwahab HH，Shigidi MM，Ibrahim LS，et al.Barriers to kidney transplantation among adult Sudanese patients on maintenance hemodialysis in dialysis units in Khartoum State〔J〕．Saudi J Kidney Dis Transpl，2013;24(5):1044-9.

14 潘春勤，周学才，刘 杰.维持性血液透析慢性肾功能衰竭患者死亡原因调查及相关因素分析〔J〕．中国医药导报，2013;10(19):63-5.

15 Vujicic B，Mikolasevic I，Racki S，et al.BCM-body composition monitor:a new tool for the assessment of volume-dependent hypertension in patients on maintenance haemodialysis〔J〕．Coll Antropol，2013;37(3):815-9.

16 岳秀娟，袁左鸣.老年慢性肾衰竭患者血液透析治疗依从性及与社会支持度的相关性〔J〕．中国老年学杂志，2012;32(21):4758-9.