医院应该分工不分级

南方周末评论员 陈斌

医改又有大动作，关键词是初级诊疗/全科医生。2015年5月22日，卫计委表示，建立分级诊疗体系已纳入今年医改工作重点。5月6日，国办印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，称要“落实基层首诊，基层医疗卫生机构提供基本医疗和转诊服务，注重发挥全科医生作用，推进全科医生签约服务”。

早在2008年，郑州就试点搞“片医”，一个社区“责任医生”管1000-1500户家庭，类似片警。2009年，中共中央、国务院出台《关于深化医药卫生体制改革的意见》，提出加快建设以社区卫生服务中心为主体的城市社区卫生服务网络，“提供疾病预防控制等公共卫生服务、一般常见病及多发病的初级诊疗服务、慢性病管理和康复服务”。

不过，这些年过去了，对基层首诊，患者还是不买账。卫生统计数据显示，2013年，基层医疗卫生机构门诊量占总量的比重由2012年的59.7%下降至59.1%，医院门诊量占门诊总量的比重由2012年36.9%上升至37.5%。医院门诊量同比增速（7.9%）快于基层医疗卫生机构（5.1%），三级医院增速（13.8%）快于二级医院（3.8%）。

上述统计数据翻译成画面，就是基层医疗机构与小医院门可罗雀，三甲医院人满为患，冰火两重天。这种局面的成因，有三种解释：一种搞笑的解释+两种严肃的解释。

搞笑的解释是：都怪你们这些患者，太盲目了，连小病都去大医院，浪费大医院的优质医疗资源，让基层医疗机构与小医院的白白闲置。

根据这种解释不能开出的药方是“强制分级诊疗”：小病要在小医院治，大病才去大医院治。这让人想起一个段子。有人养了两只猫，一大一小。遂在墙上开了两个洞，一大洞给大猫用，一小洞给小猫用。结果他苦恼地发现，小猫就是不走小洞，只走大洞。这样小洞不就闲置了吗？看来必须强制让小猫走小洞才行。

如果大病小病的判断权在患者，那患者为了保险起见，生了病还是会去大医院。所以，为了让小猫走小洞，这种“分级诊疗”必须增加强制才行：让基层医疗机构与小医院掌握小病大病的判断权，小病留下，大病转诊。但这剥夺了患者对医院与医生的自主选择权。要是患急病或大病，患者有可能被耽误治疗时机。

而对那些原来被患者冷落的基层医疗机构与小医院，有两大利好：强制收治患者带来的利益，对是否转诊、是否立即转诊总有一些自由裁量权与寻租空间。本质上是牺牲患者与大医院的利益让基层医疗卫生机构与小医院有碗饭吃。那些医疗水准不能入患者法眼的机构，本来是要被市场淘汰的，要么关张，要么被大医院兼并。小猫不走的小洞，就应该一封了之。

一言以蔽之，着眼于强制患者、把患者赶下去的“分级诊疗”，是事与愿违的。

为什么大医院人气超爆？现在看严肃的解释。

一是在医疗服务价格管制之下，大医院优质医疗资源的价格被大大压低了。一位全国知名专家的门诊才几块钱到几十块钱，刺激了排队，便宜了黄牛。把扭曲的相对价格搞对之后，三甲医院就不会那么拥挤了。

二是患者对优质医疗资源的需求，小医院及以下满足不了。北京大学人民医院主任医师许俊堂解释：“社区的医疗水平跟三甲差别非常大，患者的很多需求得不到满足。作为患者来说，不能完全区分什么是大病、什么是小病，比如感冒很难受，但一周以后就会好，一些肿瘤往往到了晚期还没症状。社区医院水平较低，患者挤着到大医院无可厚非。”

怎么让优质医疗资源下沉？首先，医疗机构应该分工不分级。定义什么是“基层”医疗机构、什么是“下级”医院、什么是“上级”医院，给医生与患者强烈的暗示：医院诊所的行政级别与诊疗水平是挂钩的。如果这样，好医生怎会愿意去社区工作？患者怎会放心去社区就诊？所以，全科医生制度要的应该是“分工诊疗”，而不是“分级诊疗”。

其次，必须开放医生自由执业。现行医师法规定，医生只能向本地医疗行政机构申请在一家医疗注册后才能行医。如果没有事前批准而在本地其他地方行医或去外地行医，那就是非法行医。这就形成了医生对注册医院与本地医疗行政机构的人身依附关系。医生注册好比投胎，当然要首选三甲医院了。

通过了执业医师资格考试之后，医生就应该有权利在全中国范围内自由执业。这样，医生就有动力自办诊所，或与同事合办医院，占据三甲医院覆盖不了的生态位。一个社区有了这样一家诊所医院，不就有了自己的全科医生了吗？只要解放医生，把医生本有的权利还给医生，市场本身会提供相当一部分全科医生服务的。

当然，无论怎么改，自愿的原则不能丢。如果患者就是喜欢去三甲医院，也要悉听尊便。

这样说吧，衡量一种全科医生制度成功与否，有一个指标，看医改设计者自己得病之后，是否愿意放弃大医院，转而去社区诊所就医。医改设计者时时把这个指标放在心上，可以避免走很多弯路。