北京医保定点管理实践与“十三五”思路探讨

王诗俊

（北京市医疗保险事务管理中心 北京 100050）

北京医保定点管理实践与“十三五”思路探讨

王诗俊

（北京市医疗保险事务管理中心 北京 100050）

“十二五”期间，北京市对定点医疗机构加强精细化管理，通过支付制度改革、数据挖掘、加强监管和信息化建设，遏制了医疗费用快速增长，实现了医保基金平稳运行。但基金收支平衡和可持续的压力叠加，支出结构性问题突出。“十三五”时期将在继续“改革医保支付方式，发挥医保控费作用”上加大力度，创新精细化和精准管理，实现医保事业公平可持续发展。

医疗保险；定点医疗机构；精细化管理

国家“十二五”医改规划对医疗保险提出明确目标要求，充分发挥全民基本医保的基础性作用，重点由扩大范围转向提升质量。通过支付制度改革，加大医保经办机构和医疗机构控制医药费用过快增长的责任，加强管理服务能力，推进医疗卫生信息化建设。根据规划要求，北京市采取多项举措，加强对定点医疗机构的精细化管理，提高医保基金运行效率，维护了基金安全。

1 主要措施

1.1 稳步推进付费方式改革，实现医保基金平稳运行

为推动医改不断深入，2011年7月北京市在医保基金收支预算管理和总量控制基础上，探索总额预付改革。首先在朝阳医院、友谊医院等4家医院开展以“总额预算、定额管理、基金预付、超额分担”为基本原则的总额预付试点工作，通过合理确定定额指标，定额指标内结余留用、超支分担的办法改革支付方式；在试点医院完成定额管理指标的同时，对门诊和住院人次、次均费用、群众满意度、个人自费比例等指标进行考核，如考核达不到要求，按一定比例扣减支付定额管理指标金额。通过2011年下半年试点发现，试点医院医保医疗费用增长幅度明显低于全市同级医院平均增长幅度。自2012年起，开始在全市范围内扩大试点医院范围，并逐步向全市推广（见图1）。至2015年，全市总额预付定点医疗机构273家，余下1554家定点医疗机构实施总量控制。

图1 2011-2015年实施总额预付定点医疗机构数量图

总额预付付费方式改革经过4年多的试点和推广，从预算—过程监控—清算，整体流程经历了不断完善的过程。主要有：（1）加强协商机制，科学制定总额控制方案。在充分征求各定点医疗机构、区（县）医保经办机构以及市卫计委、财政局等相关委办局意见的基础上制定总额控制方案。（2）总额预付指标的计算方法不断完善，以上年度基金申报额为基数，门诊和住院分别确定，门诊按照就诊人员年龄结构，以次均费用、人次人头比、药占比等评价指标核定；住院探索以按病种分组（DRGs）为技术支撑的费用效率评价指标，考虑疾病的复杂程度对费用的影响，综合次均费用、药品耗材占比等评价指标核定。增速则综合考虑医院级别、类型、服务范围、有效服务量等因素，根据全市总额指标及门诊、住院费用占比情况，分别确定增速，以确定合理的定额指标。（3）在实施总额预付的同时，推进定额付费和单病种付费，探索DRGs付费，并纳入总额预付指标，形成多种付费方式相互补充的复合型医保付费体系。（4）加大培训力度，提高定点医疗机构费用控制意识。为提高全市总额控制工作人员的管理水平，每年都召开北京市基本医疗保险总额控制专题培训会，增强区县和定点医疗机构的费用控制意识。（5）完善过程监控，加强预警管理。我们不断优化系统流程，进一步完善系统实时监控功能，强化数据分析能力。加强总额控制过程中的预警管理，出台了驻院巡查管理制度，从过程和细节上严格把控。（6）增加备案机制，完善年终清算方案。充分考虑定点医疗机构的实际情况，完善总控动态管理机制，对存在改扩建院区、医院迁址等影响日常诊疗事项的定点医疗机构进行备案，在年终清算时予以考虑。（7）将定点医疗机构违规诚信记录与总额预付指标挂钩，如定点医疗机构存在拒收、推诿病人；选择性收治病人，病例难度显著下降；分解服务次数，虚报服务量；降低服务数量与质量等违反卫生、物价和医保相关规定的行为，影响定点医疗机构诚信记录时，将核减下一年度指标。

通过稳步推进支付制度改革，实现了医保基金平稳运行，基金支出增速持续放缓，2014年全市城镇职工医保基金申报额和人均基金申报额同比分别增长12.3%和7.7%，增速比2013年分别下降4.3、2.8个百分点，总额指标执行情况良好，2014年指标使用率为99.9%。2015年基金支出继续放缓，截止到9月底，全市城镇职工医保基金申报额同比增长在10%以内。

1.2 通过数据挖掘，对定点医疗机构实行动态、全方位监控，确保基金安全运行

不断推进信息化建设，运用大数据技术加强数据挖掘能力，提高对医疗保险基金运行的监控能力。目前，已经建立了医疗保险信息统计查询系统，并能对就诊明细信息全量提取、分析。

医疗保险统计查询系统提供12大类121个查询模块，涵盖医疗服务利用、费用支付、定额管理、待遇审批、定点医疗机构费用统计、总控过程监控和精算统计查询等方面；对医疗保险总体运行进行宏观监控，能全面直接查询各定点医疗机构费用分布和增长情况，药品和诊疗项目等医疗服务提供情况，及时发现定点医疗机构存在的个性问题和普遍问题。

对全量就诊信息进一步挖掘、分析：（1）对参保人员就医数据的聚类分析，包括就诊频次、费用分布区间，随时间的变化情况等。（2）对就诊信息的关联性分析，包括诊断与治疗之间的关联性，就诊人员与医务人员的关联性等。（3）地理数据信息，在一段时间内就诊人员长期居住地、就诊定点医疗机构地理分布上的位置信息等。综合对上述数据的分析，精确寻找数据分布和增长异常的原因，为下一步规范医疗机构诊疗行为和参保人员就医行为打下良好基础。

对定点医疗机构，采用数据筛查—发现数据异常—进一步数据挖掘—精确寻找异常数据产生原因—组织明查暗访、专项检查—处理违规、拒付追回违规费用—后期继续加强监控的模式。（1）重点分析增长快、用量大、费用高的诊疗项目，找准管理的重点和方向，开展专项调研，对诊疗项目使用适应症进行规范。（2）针对药品、耗材费用快速上涨的趋势，进行数据筛查，并在2014年组织了2次专家论证会，从“是否容易滥用”“临床应用证据（国内外指南推荐）”和“临床疗效”以及相关管理部门对药品管理规定等方面，对用量大、费用增长快的26个药品逐一进行点评，排除导致药品费用突然上涨的客观因素后，确定三类药品需要重点加强管理。首先，从临床使用适应症上进行规范；其次，对增长过快、数据异常的医疗机构进行约谈，并发放预警告知书。（3）通过数据挖掘，综合分析医师的用药习惯，筛选出因不合理用药导致医保基金浪费的医师名单，分别进行约谈，对情节严重的，停止其医保医师处方权，有针对性地打击“大处方”“滥开药”，规范临床用药，减少“过度诊疗”。仅2014年，共对全市1713家（次）定点医疗机构进行明查暗访，处理违规定点医疗机构63家，共拒付或追回违规费用4280.9万元，维护了医保基金的安全运行。

对参保人员，采用数据筛查—异常数据分析—联合相关部门—约谈参保人员—对违规行为处理、追回违规费用模式。重点对就医频次、医疗费用等信息进行分析，有针对性地进行监控，及时发现参保人员的违规行为。2014年，共对49.43万人次门诊异常数据进行筛查分析、动态监控，并与相关部门联合，对1148人次参保人员进行了约谈，对6771名个人违规参保人员进行处理，有效地规范了参保人员就医行为。

1.3 不断提高信息化水平，为精细化管理夯实基础

2011年，北京市通过定点医疗机构门诊医生工作站系统建设，将定点医疗机构医保结算数据实时传递到经办机构，上传数据包括患者就诊时间、诊断内容、诊疗项目、发生费用及接诊医生等相关信息，实现医保实时刷卡结算。为进一步提高医疗保险精细化管理水平，我们主要从以下几个方面不断推进医保系统信息化建设。

1.3.1 进一步加强和完善医保标准化建设研究

通过扎实推进标准化建设，提高信息化管理水平，为实时监控、计算机辅助审核奠定基础。（1）推进住院病案首页标准化，为按病种分组（DRGs）付费的研究打下基础。以统一的疾病诊断分类标准为依据，进行费用评估，激励医院加强医疗质量管理，减少不合理医疗费用支出。（2）不断完善门诊信息标准化，通过规范门诊医生工作站药品上传数据质量，督促定点医疗机构保证门诊医生工作站上传数据的准确性，为实现计算机系统自动审核奠定基础。（3）加强基础数据库标准化建设，研究制定对中药饮片申报的工作程序和管理方案，搭建中药饮片标准信息库。（4）研究探索国家药监局“药品批准文号”在医保管理中的使用，为提高计算机辅助审核功能打下坚实基础。

1.3.2 积极推进参保人员医嘱信息共享试点工作

因各定点医疗机构之间信息不能共享，当参保人员先后在不同定点医疗机构就诊时，容易重复检查、开药而造成医保基金浪费。为此，我们开展了医嘱信息共享试点工作，为定点医疗机构控制不合理费用的发生提供信息化支撑。通过在协和医院、301医院等8家定点医疗机构先行启动医嘱信息共享试点工作，使得8家医院不合理的药品和诊疗费用从实行前的每周40万元，迅速下降到每周3万元以下，遏制不合理费用支出效果显著。在总结经验的基础上，下一步将以总量指标超支的定点医疗机构为重点，逐步扩大信息共享范围，使医生可以通过信息系统了解到参保人员近30天内的所有开药信息，避免重复开药，控制不合理费用的发生。

2 面临的形势和问题

随着北京市医保制度全覆盖、保障待遇不断提高、就医用药更加便捷，以及医改的不断深化，对定点医疗机构管理工作面临着许多新情况、新问题和新挑战。

2.1 医保基金收支平衡和可持续的压力叠加

2011年、2012年、2013年和2014年，市职工医保基金收入同比分别增长34.8%、22.5%、14.0%和7.3%，基金收入增长速度呈连年下降趋势。2011年至2015年，医保统筹大额基金支出年均增长25.4%，2014年，通过强化医保基金预算管理、实行医保付费方式改革、加强监督检查等措施，减少医保基金不合理支出，控制医保基金支出快速增长，医保基金支出同比增幅13.2%，已属多年来的最低水平，但仍高于收入增速。

近年来医保基金支出高速增长，主要有以下几方面原因:（1）随着医疗保障水平不断提高，群众就医更加方便快捷，就医需求快速释放，全市医疗保险就诊人次迅猛增长。（2）市人口老龄化趋势正加速推进，每年净增约12万退休人员，退休人员老年病、慢性病多发，其人均基金支出为在职人员的10倍多。通过药品监测显示，71～80年龄段参保人员用药量和消费量均处于“高峰”区间，老龄化加剧必将使全市医保基金支出压力进一步加大。

与此同时，近年来参保缴费人数增速却在逐年下降，因参保缴费人数增加给基金增收带来的影响日趋减弱。在增加的缴费人数中，主要以外埠职工为主，随着首都功能疏解、人口总量的控制及产业转型升级等因素，新增参保缴费人员也将逐步减少，医保基金收入增幅下降趋势将更加明显。

图2 药费增长情况

因此，预计未来一段时期内，医保基金支出高速增长而收入低速徘徊的“一高一低”趋势将更为明显，医保基金收支平衡压力加大，医疗保险可持续发展面临新的挑战。

2.2 医保基金支出结构性问题比较突出

在医保基金支出高速增长的同时，医保医疗费用结构性矛盾也比较突出。（1）门诊费用逐年增高。医保统筹基金中门诊费用支出占比，从2009年的56.6%上升到2014年的66.1%，2015年1-9月门诊费用支出占比为60.6%，依然远高于住院费用。（2）药占比居高不下。2015年5月，国务院办公厅发布的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发[2015]38号）要求力争到2017年试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右。2014年北京市医保基金支出中，药占比达到62.6%；2015年1-9月药占比为61.4%，虽然同比下降了0.6个百分点，但依然处于高位（见图2）。北京市实行医药分开试点的5家医院，2015年1-9月的药占比也高于30%，达到了42.4%。

2.3 就医无序现象依然存在

北京市自建立基本医疗保险制度以来，出台了一系列医保政策，目的是引导百姓到社区就医，促进建立基层首诊、分级诊疗、双向转诊的有序就医模式，但效果仍不明显。据统计，占全市定点医疗机构总数65%的社区医疗机构，其门诊服务量仅占全市24%，费用仅占全市17%，并且转诊率较高。2014年，实行社区首诊的老年人总体转诊率为40%，其中没有挂号直接转诊的占全部转诊人次的44%。可见，“小病在社区，大病去医院”的科学合理的分级诊疗秩序还远没有形成。

3 “十三五”的思路探讨

“十三五”期间，北京市将按照党的十八届五中全会通过的《建议》，持续“改革医保支付方式，发挥医保控费作用”。通过推进综合改革，探索和创新对定点医疗机构的“精准管理”之路。

3.1 健全总控机制，探索多元化复合付费体系

继续完善总额预付管理：研究分析现行总控质量评价指标和质量评价办法存在的问题，收集整理卫生行政管理部门、医疗机构和部分省市总控质量评价指标，与医疗机构共同研究制定医保总额控制质量评估体系，力求做到“给得科学、用得合理”；逐步提高总额预付超支分担比例，进一步强化医疗机构加强费用管理的意识，控制医疗费用不合理增长；加大对总额预付医疗机构的监管力度，防止出现推诿病人、降低服务质量等问题，保证参保人员权益；分批调整单病种付费管理办法，学习掌握DRGs管理技术，积极探索以总额控制为框架，单病种付费、定额付费、按病种分组付费等多种付费方式并存的多元化付费体系。

3.2 完善医保医师管理，探索考核与支付挂钩

在医疗活动中，医务人员是其中最重要的环节。将监管延伸到医务人员医疗服务行为是医保精细化管理的下一个目标。我们将在调研总结各区医保医师管理试点工作的基础上，探索建立医保医师诚信管理办法，开展试点并逐步推广。研究在定点医疗机构服务协议中约定医务人员的责任和义务，明确定点医疗机构医保医师管理主体责任，丰富管理手段，采用将医务人员考核情况与医疗费用支付结算挂钩等方式，激励定点医疗机构强化对医务人员的管理。

3.3 继续加强医保系统信息化、标准化建设

医保系统信息化、标准化建设是提高精细化管理水平的基础。我们将在探索门诊诊断标准化、药品说明书适应症电子化基础上，积极探索医保智能审核办法，提升审核效能，实现对超适应症用药的自动拦截和智能审核，将事后审核提前到事前预防和事中拦截。针对医嘱信息共享试点工作取得的成绩，认真总结试点经验，逐步推广到全部定点医疗机构，从源头上控制不合理费用的发生。

[1] 国务院.关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知(国发[2012]11号）[Z].2012.

[2] 人力资源和社会保障部.关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见(人社部发[2012]70号)[Z].2012.

[3] 人力资源和社会保障部.关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见(人社部发[2014]54号)[Z].2014.

[4]国务院办公厅.关于城市公立医院综合改革试点的指导意见(国办发[2015]38号)[Z].2015.

The Practice of Delicacy Management of Medical Insurance in Designated Health Care Institutions of Beijing and Exploring Ideas for the “Thirteenth Five-year”

Wang Shijun (Beijing Medical Insurance Management Center, Beijing, 100050)

During the period of the “Twelfth Five-Year”, a delicacy management of medical insurance in designated health care institutions, which included payment system reform, data mining, strengthening supervision and information construction, has been taken in Beijing. As a result, we have contained the rapid growth of medical expenses, and ensured the stable operation of medical insurance funds. However, there are still problems in fund balance, sustainability, expenditure structures. During the period of the “Thirteenth Five-year”, we will keep on strengthening the efforts to reform payment methods and make medical insurance play roles in controlling medical expense, and innovate re fi ned and precise management to achieve the goal of sustainable development of medical insurance business.

medical insurance, designated health care institutions, delicacy management

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）12-39-5

10.369/j.issn.1674-3830.2015.12.009

2015-11-16

王诗俊，北京市医疗保险事务管理中心定点医疗机构管理部副主任科员，主要研究方向：定点医疗机构管理。