Q开关1064nm激光联合药物治疗黄褐斑疗效观察

徐永平王志鹏

Q开关1064nm激光联合药物治疗黄褐斑疗效观察

徐永平1王志鹏2

黄褐斑；药物；Q开关1064nm激光

色素性疾病是皮肤病中的常见病，其中以黄褐斑最为多见，发病率高达30%～70%不等[1]。黄褐斑俗称妊娠斑、肝斑，临床表现多见于面颊、前额和上唇部等呈不规则的棕色或浅灰棕色的色素沉着，以中青年女性多见[2]。由于黄褐斑发病机理未完全明确，同时具有顽固性和复发性的特点，故其治疗较困难，而且对疗效定量的分析和评价治疗效果的方法欠缺。本研究应用Q开关1064nm激光联合中西医药物治疗黄褐斑，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 病例来自2013年5月—2014年5月浙江省义乌市皮肤病医院和浙江省义乌市东方医院皮肤科，共100例，以随机数字表分为治疗组50例，男17例，女33例，平均年龄（34.3±11.2）岁，平均身高（159.5±7.0）cm，平均体质量（57.8±12.5）kg，平均体质指数（BMI）（26.7±4.1）kg/m2；对照组50例，男12例，女38例，平均年龄（33.9±10.8）岁，平均身高（161.6±5.9）cm，平均体质量（59.0±11.4）kg，平均体质指数（BMI）（27.1±3.9）kg/m2。两组年龄、性别、身高、体质量等比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者均签署知情同意书。

1.2 纳入标准 符合中西医结合皮肤性病专业委员会色素病学组修订的《黄褐斑的临床诊断和疗效标准》（2003年修订稿）[3]及《中西医结合皮肤性病手册》[4]中中医分型标准，6周内未采用其他任何治疗。

1.3 排除标准 排除患有慢性肝肾疾病、妇科疾病及妊娠或哺乳期妇女；光敏感者；其他疾病如颧部褐青色痣、Riehl黑变病及色素性光化性扁平苔藓等引起的色素沉着。

2 治疗方法

2.1 激光治疗 两组均采用大光斑低能量Q-开关

1064nm Nd：YAG激光治疗（C6），间隔4周治疗1次，共治疗3～4次，治疗剂量根据患者皮肤的治疗反应判定，以皮肤治疗后微红为度，能量密度2.5～3.5J/ cm2、6mm光斑、10Hz频率治疗。术后冰敷20～30min，类人胶原蛋白面膜冷敷。治疗期间禁止使用其他祛斑、美白化妆品，注意防晒和保湿。复诊时详细询问前一次治疗后的疗效及不良反应，并根据“不良反应最少的情况下尽可能接近治疗最大能量”的原则，对能量、重叠度及扫描次数等进行调整。

2.2 药物治疗 治疗组同时予药物治疗。①静脉用药：维生素C 3.0g+维生素B6 100mg+10%葡萄糖250mL，静脉滴注,1天1次，连续治疗10～14天。部分患者因时间关系不能进行静脉用药者改用维生素C和维生素E口服。②外用药物：2%复方氢醌乳膏、丝白祛斑软膏早晚各1次外涂患处，并轻轻按摩3～5min，持续2个月；左旋维生素C超声导入，1周2次。③口服药物：氨甲环酸（商品名：妥塞敏，规格：0.5g/片），1次250mg，口服，连服半年。④中成药：根据患者色斑表现和临床症状，气滞血瘀型（黄褐色斑，伴有急躁易怒，胸胁胀满，月经有血块，经前乳房胀痛）予逍遥丸，1次8丸，1天3次，口服，丹参片，1次3～4片，1天3次，口服；脾胃虚弱型（明显褐色斑，伴气短乏力，腹胀纳呆，月经色淡量多）予参苓白术丸，1次6支，1天3次，口服；肝肾亏虚型（斑色较重、深，伴腰膝酸软，倦怠无力，月经不调或不孕）予六味地黄丸，1次8丸，1天3次，口服。

2.3 观察指标 治疗前均由专人用同一相机，在同一光源、同一角度上对治疗区进行拍照并存档，同时通过VISIA数字皮肤分析系统，每次激光治疗前和治疗后（主要观察色素减退的后续效应）对面部皮肤进行检测，包括色斑定量分析、直观图像比较。对每名患者检测自动生成绝对数值、相对分值、相对比率作为分析标准和数据统计，代表出现在选定区域的皮肤特征检测值的面积和强度，用于跟踪观察皮肤性质的改变情况。皮肤的色斑变化率以取色斑的绝对分值项在治疗前后的变化作为分析标准来衡量，即变化率=（每次治疗前测试值-对照值）/对照值× 100%。对照值即患者初次治疗前所测色斑绝对分值，测试值即患者每一次治疗后4周所测色斑绝对分值。改善百分比为对照值与测试值差的绝对值除以对照值的百分比。所有皮肤检测均由同一工作人员操作。

2.4 统计学方法 应用SPSS16.0软件进行分析统计。计量资料以均数±标准差（±s ）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用χ2检验；检验水准α=0.05。

3 治疗结果

3.1 疗效标准[3]基本治愈：肉眼视色斑面积消退＞90%，颜色基本消失；显效:肉眼视色斑面积消退＞60%,颜色明显变淡；好转:肉眼视色斑面积消退＞30%,颜色变淡；无效:肉眼视色斑面积消退＜30%.颜色变化不明显。总有效率以基本治愈加显效计。

3.2 两组间黄褐斑色斑数值变化比较 两组治疗后，色斑绝对数值均有显著下降，色斑相对分值显著下降，相对比率变化率提高（P＜0.01或P＜0.05）；治疗组优于对照组（P＜0.05），见表1，见图1。

表1 两组治疗前后色斑数值比较（±s）

表1 两组治疗前后色斑数值比较（±s）

注：与对照组比较，△P＜0.05

治疗组50治疗前治疗后t P对照组50治疗前治疗后t P 124.3±17.1 61.7±16.2△2.082 0.008 121.2±15.9 83.6±17.5 0.144 0.046 5.201±0.527 1.916±0.413△2.323 0.001 4.986±0.618 2.075±0.391 2.333 0.017 31.2±7.9 84.8±7.2△-1.606 0.001 33.5±8.1 75.6±7.7 -2.139 0.003

3.3 两组临床疗效比较 治疗组基本治愈28例，显效18例，好转4例，基本治愈率为56.0%，总有效率92.0%；对照组基本治愈19例，显效10例，好转16例，无效5例，基本治愈率为38.0%，总有效率58.0%。两组疗效比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组治疗后1周色斑变化都不明显，第2周开始色斑面积下降，第4～6周色斑面积明显下降，第8～10周趋于稳定。

3.4 不良反应 两组Q开关1064nm激光治疗后均出现轻中度红斑，冷敷0.5～2h后逐渐消退。治疗组口服中西医结合药物期间，出现腹部不适2例，月经提前、月经量减少1例，未出现药物过敏反应及中毒症状，未出现色素沉着。对照组中1例因皮肤敏感，治疗后发生风团反应与少量红色丘疹，经冷敷和对症处理后消退，未出现瘢痕和继发感染；3例治疗后出现暂时性色素沉着，未予处理，均在3～6个月后逐渐消退。

图1 两组治疗后色斑相对比率变化比较

4 讨 论

高能量Q开关激光引起炎症后色素沉着的概率极高[5-6]，目前多采用大光斑、低能量、多次治疗的方法。虽然此种方法治疗黄褐斑复发率较高，但继续治疗仍然有效，且操作简便、安全，无怠工期，仍不失为一种较可行的治疗方法，其缺点有增加色素沉着的风险。本研究中对照组单纯应用Q开关1064nm激光治疗黄褐斑的有效率仅为58%，却有较大比例的色素沉着发生率。Polnikorn[7]选择Q开关Nd：YAG 1064nm激光治疗有色人种中难治性黄褐斑效果理想，可以祛除患者80%以上的过度色素沉着。Polnikorn选择的能量密度（3.4J/cm2）与人表皮黑素细胞可以耐受的最大能量密度（阈值3J/cm2）非常接近，国内大多数此类研究也将能量密度控制在此阈值之内。

氨甲环酸化学结构与酪氨酸部分相似，容易产生竞争性抑制，减少酪氨酸代谢的最终产物黑素的合成，因而具有褪色素作用。氨甲环酸最常见不良反应是轻度的胃肠道反应和月经量减少。本研究中治疗组口服氨甲环酸片共出现3例不良反应，均恢复正常。目前临床上尚未见长期小剂量服用氨甲环酸治疗黄褐斑而导致严重不良反应的报道[8-12]。联合外用2%的复方氢醌乳膏、丝白祛斑软膏外敷，能够降低光热损伤，有效减轻皮肤炎性反应。中医认为脏腑功能失调引起黄褐斑，本研究中治疗组联合具有舒肝理气、活血化瘀、祛斑散结、疏通经络的中成药物治疗，加速血液循环及加快新陈代谢等作用，改善皮肤营养状态，有助淡化黑素，消除面部色素斑。

VISIA数字皮肤分析仪，利用皮肤图像进行分析，无需活体样本，使用方便，对人体皮肤损害小。运用多重光谱影像科技，通过1200万像素的摄像头，白光、紫外光和横截面偏振光三次三个角度成像，从不同侧面为皮肤提供精确的定量分析。白光成像皮肤表面可见斑点、毛孔及细纹；紫外光成像真皮色斑；偏振光通过对血红蛋白的成像展示分析皮肤的血管情况、肤色均匀度[13-14]。本研究主要检测色斑指标，通过对激光治疗前、后面部斑点的定量分析、图像直观比较，进行多方面、直观和量化的功效评价。既为治疗操作者提供改进操作参数和方法的理论数据，也为患者提供直接的数据分析和疗效评价，可避免医疗纠纷和提高患者的依从性。VISIA数字皮肤分析系统对疗效分析检测安全客观。

本组结果显示，两组治疗后色斑绝对数值均有显著性下降，色斑相对分值显著下降，相对比率变化率提高，但治疗组优于对照组（P＜0.05）。调Q开关NdYAG1064nm激光联合中西药物是治疗黄褐斑的有效手段。

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（收稿：2014-12-22 修回：2015-03-06）

浙江省义乌市科技计划项目（No.13-3-32）。

1浙江省义乌市皮肤病医院皮肤科（金华 322000）；2浙江省义乌市东方医院皮肤科（金华 322000）

徐永平，Tel：13857979161；E-mail:1375750229@qq.com