加味桃红四物汤联合低分子肝素钠对骨折卧床患者血浆D二聚体的影响

2015-05-24祝震亚

浙江中西医结合杂志 2015年9期

祝震亚童蕾

祝震亚童蕾

骨折；卧床；加味桃红四物汤；D二聚体；低分子肝素钠；中西医结合疗法

D二聚体（D-dimer，D-D）是经凝血酶及其因子Ⅷ作用的交联纤维蛋白经过纤溶酶降解后产生的终末产物，是反映体内凝血和纤溶的理想分子标志物之一。血浆D二聚体水平的异常增高常提示凝血和纤溶活性的异常，是继发性纤溶的分子标志物[1]。静脉血栓栓塞（vellous thromboembolism，VTE）是指血液在静脉腔内异常凝结，阻塞管腔，导致其回流障碍，引起远端静脉高压，进而肢体肿胀、疼痛及浅静脉扩张等的临床症状[2]。D二聚体对静脉血栓栓塞的敏感性可达94%～99%[3]。创伤后的卧床患者多因血液处于高黏、高凝及高聚状态，而易并发静脉血栓栓塞。轻者肢体肿痛、功能障碍；一旦栓子脱落，形成肺、脑栓塞，将会造成非常严重的后果[4]。本研究观察加味桃红四物汤及低分子肝素钠干预对骨折卧床患者血浆D二聚体水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2012年1月—2014年8月我院骨科病房收治的因骨折长期卧床、保守治疗且入院时血D二聚体明显升高患者113例，采用简单随机方法分为对照I组37例，男19例，女18例，年龄35～80岁，平均（64.1±2.9）岁；平均体质量（70.4±10.2）kg；骨折原因：车祸21例，高空坠伤14例，其他2例；受伤部位：胸椎压缩性骨折、腰椎压缩性骨折或者胸腰椎压缩性骨折19例，股骨粗隆间骨折5例，股骨颈3例，骨盆骨折8例，胫骨干骨折2例。对照Ⅱ组38例，男20例，女18例；年龄33～81岁，平均（63.2± 2.7）岁；平均体质量（71.5±9.7）kg；骨折原因：车祸23例，高空坠伤12例，其他3例；受伤部位：胸椎压缩性骨折、腰椎压缩性骨折或者胸腰椎压缩性骨折20例，股骨粗隆间骨折4例，股骨颈2例，骨盆骨折9例，双踝骨折3例。联合组38例，男19例，女19例，年龄29～76岁，平均（60.3±3.1）岁；平均体质量（68.8±11.5）kg；骨折原因：车祸24例，高空坠伤13例，其他1例；受伤部位：胸椎压缩性骨折、腰椎压缩性骨折或者胸腰椎压缩性骨折22例，股骨粗隆间骨折3例，股骨颈1例，骨盆骨折9例，胫骨平台骨折1例，pilon骨折2例。三组患者性别、年龄、体质量、骨折原因、部位、类型等基线资料比较，差异无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入、排除标准 ①骨折患者，需要长期卧床，且进行保守治疗；②实验室检查无出血倾向或凝血机制障碍；③入院前未使用过抗凝药物；④入院前3个月内无静脉血栓病史，入院时常规检查双下肢静脉超声，均未见血栓形成。排除标准：①各种原因需要使用抗凝药物治疗者；②经期、妊娠期患者；③未按本方案用药或因相关资料不全而影响疗效判断者。

1.3 治疗方法对照Ⅰ组予皮下注射低分子肝素钠治疗。在入院第1天检测血浆D二聚体之后，于第2天开始，给予低分子肝素钠注射液5000IU，皮下注射，1天1次，14天为1个疗程。对照Ⅱ组予中药加味桃红四物汤口服治疗。基本方：桃仁12g，红花10g，穿山甲（先煎）5g，牛膝12g，熟地黄15g，当归尾10g，茯苓、川芎各10g，白芍15g，甘草6g。1天1剂，水煎，分早晚温服，14天为1个疗程。联合组采用中西医结合治疗方法，给予低分子肝素钠皮下注射，同时口服加味桃红四物汤（剂量、用法同对照Ⅰ、Ⅱ组），14天为1个疗程。治疗期间患者在护理人员指导下进行适量的功能锻炼。护理人员对其下肢肌肉进行按摩、轻点穴位以达到舒筋通络的作用。

1.4 观察指标应用意大利全自动血凝仪ACL9000及配套的增强型乳胶免疫分析D二聚体定量检测试剂盒；美国BD公司生产的凝血检测专用真空采血管。方法：严格按操作规程，于入院第1、8、15天监测血浆D二聚体聚体水平变化：用上述真空采血管采清晨空腹静脉血，然后用上述仪器及配套试剂盒定量检测D二聚体[5]。

1.5 统计学方法应用SPSS18.0软件对数据进行统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用单因素方差分析，组间均数两两比较采用t检验，以P＜0.01为差异有统计学意义。

2 结果

三组入院时血浆D二聚体水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。与治疗前比较，三组治疗后7、14天血浆D二聚体水平均明显下降（P＜0.05或P＜0.01）；联合组治疗后7、14天血浆D二聚体水平显著低于对照I、Ⅱ组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。三组入院后15天复查双下肢静脉B超，均未见栓塞情况。

表1 三组治疗前后血浆D二聚体水平比较（mg/L±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照I、Ⅱ组比较，△P＜0.05

组别对照I组对照Ⅱ组联合组例数37 38 38治疗前3.02±0.86 2.94±0.69 3.10±0.77治疗7天1.89±0.54* 2.05±0.61* 1.68±0.45**△治疗14天1.19±0.58** 1.48±0.42** 0.62±0.35**△

3 讨论

血液高凝状态（hypercoagulable state，HCS）是多种因素引起的止血、凝血和抗凝系统失调的一种病理过程，极易导致血栓形成[6-7]。血液高凝状态、血管内膜损伤、血液淤滞是法国病理学家Virshow提出的血栓形成的三要素。D二聚体是在血液凝固纤溶系统中，交联纤维蛋白被纤溶酶分解的FDP的一种，它是继发纤溶亢进的特异性分子标志物，也是提示体内有无血栓形成及继发纤溶的敏感指标之一，其含量越高提示体内呈高凝状态的程度越重，纤溶活性也随之增高。因此，D二聚体是反映凝血和纤溶的较好指标，在临床上已视为体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物。

本研究采用低分子肝素钠具有很强的抗凝血因子Xa的功能[8]，可以预防血栓的形成和发展。作用机制：低分子肝素钠结合抗凝血酶Ⅲ形成的复合物可阻断凝血连锁反应，对血小板凝聚产生抑制作用，改善血液循环；其次，它能够使血浆内纤溶酶原激活剂的浓度升高，进而加速血栓溶解，达到抗血栓作用；再则，低分子肝素钠释放出的内源性肝素因子，可加强其抗血栓的作用[9]。

桃红四物汤是中医经典的活血化瘀方剂，源自于清代医家吴谦的《医宗金鉴》，其组成成分中桃仁、红花逐瘀行血；熟地黄、当归补血调血；川芎入血分理血中之气；芍药养血合营，诸药联用可获得活血化瘀、益气养阴之功效。本研究所采用加味桃红四物汤[10]，方中桃仁味苦，归属于心肝经脉，活血化瘀、润肠通便；红花味辛，归心、肝经，活血通经、祛瘀止痛；穿山甲味咸，归肝、胃经，活血消癥，通经下乳，消肿排脓[11]；此三味药为君药，力主活血化瘀。牛膝味苦、酸，作用于肝、肾经，活血祛瘀、补肝肾、强筋骨；熟地味甘，归于心、肝、肾经，补血滋阴、补精益髓；当归味甘辛，归肝、心、脾经，补血调经、活血止痛；此三味药为臣药，助活血，补肝肾[12-13]。白芍味酸苦，归肝、脾经，补血滋润、缓解疼痛，舒肝健脾，还有养血和营，增补血之力[14]；川芎味甘辛，归肝、胆、心包经，活血行气，祛风止痛；茯苓味甘、淡，归心、脾、肾经，利水渗湿、健脾安神；此三味药为佐药。甘草性味属甘，归心、脾、肺、胃经，健脾安神，补脾益气，缓解止痛，缓和药性，为使药。君臣佐使，各司其职，诸药合用，标本兼治，则气血运行通畅，进而骨骼肌肉得以濡养。此外，所有患者均由护理人员指导适量功能锻炼、按摩、轻点穴位，也有助于加快静脉血流回流速度，预防血栓形成，减少VTE发生率[15]。

本组结果显示，加味桃红四物汤联合低分子肝素钠治疗能显著降低骨折卧床患者血浆D二聚体水平（P＜0.05），防治深静脉血栓形成，且未见明显不良反应。

［1］安占天.D二聚体水平的动态变化对脊柱骨折诱发深静脉血栓的临床意义［允］.中国实用医刊，2015，42（1）：26-27.

［2］叶科.低分子肝素联合丹参多酚酸盐预防下肢骨折术后深静脉血栓形成临床效果观察［允］.吉林医学，2015，36（2）：1060-1062.

［3］Righini M，perriera DE，Moerloose P，et al.D-dimer for venous thromboembolism diagnosis：20 years later［J］.允Thromb Haemost，2008，6（7）：1059-1071.

［4］谢辉.D二聚体及FDP检测在骨折患者的应用价值［J］.河南医学研究，2012，21（3）：302-306.

［5］王海.下肢骨折病人D二聚体定量检测的临床观察［允］.中国实验诊断学，2006，10（8）：838-839.

［6］赵云昌.骨科创伤术后患者并发下肢深静脉血栓的临床处理［J］.当代医学，2013，19（5）：69-70.

［7］Nicol M，Sun Y，Craig N，et al.Incidence of thromboemboliccomplications in lumbar spline surgery in 111patients［J］. Eur Spine允，2009，18（10）：1548-1552.

［8］刘海波，赵枫，曹杰.骨科手术后下肢深静脉血栓的防治研究［J］.按摩与康复医学，2012，3（9）：3.

［9］乔文俊.低分子肝素钠在胎儿生长受限治疗中的应用研究［J］.中国综合临床，2014，3（3）：332-333.

［10］张少波.加味桃红四物汤治疗带状疱疹后遗神经痛84例临床观察［J］.中国中西医结合皮肤病学杂志，2006，5（3）：169-170.

［11］赵立新.桃红四物汤加味治疗糖尿病足58例［J］.陕西中医，2006，27（4）：429.