长时血压变异性对脑白质疏松的影响

王晏雯 吴 炯 徐珊瑚 刘 扬 李雅国

·论 著·

长时血压变异性对脑白质疏松的影响

王晏雯 吴 炯 徐珊瑚 刘 扬 李雅国

目的 探讨长时血压变异性（BPV）在脑白质疏松（LA）发病中的意义。方法 高血压患者209例，每月随诊测血压1次，随访12个月，根据头颅MRI结果采用ARWMC评分法，比较LA组与非LA组以及LA组内不同程度白质疏松患者之间的长时血压变异性指标。结果 LA组长时平均收缩压（135.8±20.1）mmHg、平均舒张压（79.1±15.4）mmHg、收缩压标准差（13.0±2.7）mmHg、舒张压标准差（9.7±2.0）、收缩压变异系数（9.1±2.1）和舒张压变异系数（11.9±1.5），均高于非LA组的长时平均收缩压（125.4±17.1）mmHg、平均舒张压（74.5±7.9）mmHg、收缩压标准差（9.7±2.2）mmHg、舒张压标准差（7.8±1.0）mmHg、收缩压变异系数（7.0±1.9）和舒张压变异系数（10.5±1.3）（P均＜0.05）。不同LA程度患者之间比较，长时平均血压、血压标准差及血压变异性差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 长时血压变异性增大可影响LA的发生。

血压变异性；脑白质疏松；血压

脑白质疏松（leukoaraiosis，LA）又称脑白质病变（white matter lesions,WML） 或白质高密度（white matter hyperintensities，WMH），由 Hachinski等[1]于1987年首先提出，MRI表现为脑室周围及半卵圆中心脑白质区域（皮质下区）斑片状或弥漫性融合的T2加权像高信号改变，在T1加权像呈等信号或低信号，液体反转恢复序列（Flair）为高信号，边缘模糊呈月晕状。LA与缺血性卒中、认知功能下降、运动障碍、情绪改变等密切相关[2]，因此日益受到重视。近年来，LA与血压变异性（blood pressure variability，BPV）的关系逐渐受到关注，国内外学者在探究LA时已经证明高血压是其重要的相关危险因素[3]，但关于LA患者长时血压变异性的临床研究资料不多。本研究旨在探讨长时血压变异性对脑白质疏松的影响。

表1 两组一般情况和检测结果[例（%）]

续表1 两组一般情况和检测结果（±s）

续表1 两组一般情况和检测结果（±s）

注：LA：脑白质疏松。

组别LA组非LA组P例数138 71吸烟史[例（%）] 54（39.1）24（33.8）0.451饮酒史[例（%）] 35（25.4）15（21.1）0.497空腹血糖（mmol/L）5.8±2.0 5.6±1.8 0.821总胆固醇（mmol/L）5.3±1.1 5.1±1.2 0.199甘油三酯（mmol/L）1.8±1.3 1.9±1.5 0.434高密度脂蛋白（mmol/L）1.2±0.4 1.2±0.3 0.477低密度脂蛋白（mmol/L）3.1±0.9 2.9±1.0 0.164

1 资料与方法

1.1 一般资料 连续收集2011年6月—2013年6月在浙江医院神经门诊就诊或神经内科住院，同时进行头部磁共振的高血压患者209例，男145例，女64例，年龄43～86岁，平均（62.6±12.4）岁。根据MRI结果分为LA组和非LA组，组间比较发现年龄、高血压病和卒中史差异有统计学意义（P＜0.05），两组患者在性别、糖尿病、高脂血症、冠心病、吸烟史、饮酒史、空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）及低密度脂蛋白（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）上差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。排除：①MRI显示任何一侧大脑中动脉供血区1/3以上脑梗死者；②脑出血者；③脑积水者；④其他原因造成的白质病变者（如中毒、脑炎、特异性脑白质疾病、多发性硬化、结节病、放射性脑病、Alzheimer病，一氧化碳中毒等白质变性疾病）；⑤伴有严重心肺功能不全、慢性肝肾功能衰竭、结缔组织疾病、恶性贫血和恶性肿瘤者；⑥癫痫反复发作者。本研究征得患者及家属的同意，能够配合检查并完成随访。

1.2 头颅磁共振 采用Philips Achieva 3.0T磁共振成像系统进行头部检查。选择T1、T2及T2液体衰减反转回复序列（FLAIR）。依据有无WML分成有LA组和非LA组。病变程度采用ARWMC（Age-Related Whitte Matter Changes Scales）评分方法[4]，在脑的左右两侧5个不同区域（额区、顶枕区、颞区、幕下区、基底节区）分别评分，总分30分，每个部位0～3分。由1名神经科主治医师在接受2周MRI培训后进行评分，评分者不了解患者的临床资料。

1.3 长时血压测定及BPV指标 入组病例每月随访1次，随访12个月。每次随诊由临床医生采用水银柱血压计测量患者静息状态下坐位上肢血压。长时随诊间血压及变异性量化指标包括：长时随诊间血压的平均血压（Mean）、标准差（SD）、变异系数（CV＝100×SD/Mean）。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s） 表示，计数资料以频数或百分率表示。两样本均数比较采用t检验，多个样本均数间的多重比较采用方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组间长时血压变异性比较 LA组较非LA组有更高的长时平均血压及更大的长时血压变异性，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组长时血压变异性比较（±s）

表2 两组长时血压变异性比较（±s）

注：LA：脑白质疏松；SBP：收缩压；DBP：舒张压；Mean：平均血压；SD：标准差；CV：变异系数。

Mean SD CV组别LA组非LA组P例数138 71 SBP 135.8±20.1 125.4±17.1 0.025 DBP 79.1±15.4 74.5±7.9 0.033 SBP 13.0±2.7 9.7±2.2 0.016 DBP 9.7±2.0 7.8±1.0 0.027 SBP 9.1±2.1 7.0±1.9 0.021 DBP 11.9±1.5 10.5±1.3 0.038

2.2 不同LA病变程度的长时血压变异性比较 根据ARWMC评分将LA患者分为4级，各级长时血压变异性参数比较差异无统计学差异（P＞0.05），见表3。

表3 LA组4级评分长时血压变异性比较（±s）

表3 LA组4级评分长时血压变异性比较（±s）

注：LA：脑白质疏松；SBP：收缩压；DBP：舒张压；Mean：平均血压；SD：标准差；CV：变异系数。

ARWMC评分1～5 6～10 11～15≥16 P Mean SD CV例数67 41 22 8 SBP 129.6±17.3 133.3±18.7 135.7±20.6 138.8±16.5 0.54 DBP 72.3±13.5 76.3±11.9 80.4±13.3 78.5±9.6 0.69 SBP 10.5±2.1 11.4±2.5 11.9±2.3 14.7±3.1 0.09 DBP 8.2±1.2 8.4±1.1 9.4±1.8 10.1±1.8 0.16 SBP 8.1±1.8 8.5±2.0 8.8±1.9 10.3±1.6 0.20 DBP 11.3±1.5 11.2±1.6 11.7±1.3 12.8±1.8 0.31

3 讨论

脑白质疏松（leukoaraiosis，LA）的发病机制尚不清楚，有证据提示LA可能代表着穿支终末动脉的小动脉硬化导致的缺血性损伤[5]。近年来对中年人群动脉粥样硬化临床转归的成功预防会使越来越多的老年人群暴露于小动脉硬化不良临床结局的危险之中。随着社会老龄化和影像学技术的发展，LA的检出率亦逐渐增高。

血压对脑白质疏松的影响是一个复杂的过程，有很多机制参与其中，目前并无统一结论。血压升高只是血压对脑白质疏松影响的因素之一。同时，低血压在LA患者中也较常见，提示全身低灌注可能是脑白质病变的一个原因。本研究结果表明，LA患者长时平均收缩压、平均舒张压均高于非LA患者，但LA严重程度与长时血压水平无明显相关。鹿特丹扫描研究（Rotterdam Scan Study）[6]中，较高的收缩压和舒张压都预示着脑室周围白质损伤的进展；但在高龄老年人或已有严重白质损伤的人群中，较高的血压水平对LA的进展并没有很大作用。van Dijk等[7]对欧洲10个中心65～75岁的1625例资料进行分析，既往和现在的收缩压、舒张压均与白质病变的严重程度有关。高血压控制不良的患者与无高血压病或血压控制较好的患者比较有更高的LA危险，未治疗高血压病患者LA的危险也增加。较高或较低血压水平可能对脑白质病灶存在既有损害又有保护的双重作用。

血压变异性（blood pressure variability，BPV）指一定时间内血压波动的程度，是体内神经内分泌动态调节综合平衡的结果。Goldstein等[8]对155名健康体检者进行研究后发现，在血压相对低的健康人群（平均血压116.9/71.1mmHg）中，随机血压偶尔升高的受检者与血压一直保持平稳受检者相比更易出现LA。这提示，血压变异性可能与LA有关。

根据观察周期长短，血压变异性分为短时血压变异和长时血压变异，短时血压变异指数分钟、数小时间内的血压变异，长时血压变异指数日、数周、数月间血压变异。近期研究结果显示，短期和长期BPV的增加，均与心脑血管事件和全因死亡独立相关[9]。欧洲拉西地平治疗动脉粥样硬化研究（ELSA）[10]分析发现24h动态血压变异性和诊室血压来定义长时血压变异性的相关性较弱。欧洲高血压学会主席Heagerty教授指出由于重复性较差，24h动态血压监测（ABPM）并不是血压变异度监测的理想工具。随诊期间BPV可以反映长期血压控制的程度及心血管系统的负荷，具有很好的预测价值。Howard和Rothwell[11]检验了随诊间血压变异性的可重复性，指出变异性并非季节和测量事件不同所致。随诊期间BPV的增加与大血管（血管内膜厚度）、微血管（蛋白尿、肾血管动脉粥样硬化）、脑损害、血管内皮功能、老年患者的认知功能等均有相关性。回顾性分析显示诊室或门诊的随诊期间BPV可以预测致死性或非致死性脑血管[12]和冠状动脉事件以及全因死亡率[13]，独立于患者的平均血压水平。随诊期间BPV预测价值大于平均血压[9]。INVEST[14]研究已在高风险的高血压患者证实这一假设。诊室随诊期间BPV预测价值还可能受到白大衣高血压的影响，短期的随诊期间BPV可重复性及预测价值均较差，因此基于诊室随诊期间血压获得的BPV评估应该建立在较长时间随访的基础上。ASCOT-BPLA研究[15]主要针对长时血压变异与靶器官损害，结果显示收缩压变异性越大，随访日间的收缩压变异和最大收缩压是独立于平均收缩压的卒中和冠状动脉事件风险的强有力的预测因子。BPV增大直接影响脑白质的血液灌注。LA患者脑血流量减少，氧摄取分数升高，与慢性低灌注一致。本研究随访LA患者1年后，LA组的长期收缩压及舒张压血压变异性均高于非LA组，提示长时血压变异性异常的患者更具有LA易感性。本研究存在局限性，在分析长时血压变异性与LA严重程度的相关性时未获得阳性结果，其原因可能与研究样本量较小，尤其是重度LA患者入选相对较少有关。

目前关于BPV与LA之间相关性的观点尚在探索之中，尤其是长时BVP对LA的影响尚在初探阶段，仍需进一步的研究予以支持。但本研究的初探结果提示我们临床工作中除控制血压外应关注血压变异性，为预防和干预LA，开展病因学研究，探寻可治疗因素开辟一条新途径。

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（收稿：2014-11-05 修回：2014-12-19）

Effects of Long-term Blood Pressure Variability on Leukoaraiosis

WANG Yanwen,WU Jiong,XU Shanhu,LIU Yang,LI Yaguo.Department of Neurology,Zhejiang Hospital,Hangzhou 310013,China

Objective To investigate the relationship between long-term blood pressure variability（BPV）and leukoaraiosis（LA）.M ethods Two hundred and nine patients were consecutively recruited and followed up for 12 months.Blood pressure measurements were taken once per month at every interview.The patients were divided according to ARWMC scale evaluated from cranial MRI,and their long-term blood pressure and the index of longterm BPV were compared among LA group,non-LA group and every level group in LA group.Results In LA group,the systolic blood pressure（SBP）was 135.8±20.1 mmHg,the diastolic blood pressure（DBP）was 79.1±15.4 mmHg,the standard deviation of SBP was 13.0±2.7,the standard deviation of DBP was 9.7±2.0,and the coefficient of variation of SBP and DBP were 9.1±2.1 and 11.9±1.5,which were higher than those of non-LA group（SBP:125.4±17.1mmHg,DBP:74.5±7.9mmHg,the standard deviation of SBP:9.7±2.2,the standard deviation of DBP:7.8±1.0,the coefficient of variation of SBP and DBP:7.0±1.9 and 10.5±1.3.All P＜0.05）.No statistical dif ference was found among patients with different severity of LA（P＞0.05）.Conclusion This study indicates that long-term BPV affect the incidence of leukoaraiosis.

blood pressure variability；leukoaraiosis；blood pressure

浙江省医药卫生科技计划项目（No.2011KYB022）

浙江医院神经内科（杭州310013）

王晏雯，Tel：0571-81595394；E-mail：doctorwangyw@126.com