维持性血液透析患者中心静脉导管相关血流感染菌群及耐药性分析

汪凤英，钱光荣，唐晓飞，李瑾

(马鞍山市立医疗集团市人民医院，安徽马鞍山243000)

良好的血管通路是维持性血液透析(MHD)顺利进行的先决条件，对于无内瘘或内瘘尚未成熟但需立即血液净化治疗、血管条件差或心功能不全不能建立内瘘、一些病情重预期生命有限的患者，中心静脉导管成为血液透析通路为数不多甚至是惟一的选择［1］。导管相关血流感染(CRBSI)为中心静脉导管插管主要并发症之一，是导致导管失去功能及患者、死亡的重要因素。我们收集2006年1月～2013年12月期间574例次MHD患者应用中心静脉导管的资料，回顾性分析感染的菌群种类及耐药情况，以期为CRBSI防治提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本院血液透析中心曾应用中心静脉导管的MHD患者497例，共置管574例次;其中男234例、女263例，年龄16～85(62.35±9.47)岁;原发病包括慢性肾小球肾炎129例、糖尿病肾病97例、高血压肾损害96例、系统性红斑狼疮38例、成人型多囊肾27例、梗阻性肾病12例、多发性骨髓瘤等肿瘤及原因不明者98例。

1.2 方法

1.2.1 置管方法 采用进口11.5Fr双腔导管，临时性中心静脉导管13、16或20cm，永久性中心静脉导管28或36cm，由技术娴熟的医师行穿刺插管，方法参照王质刚主编《血液净化学》［2］，327例留置颈内静脉、247例留置股静脉。

1.2.2 标本采集、培养方法 从双腔导管及外周静脉各采一份血培养，经治疗36～48 h感染控制仍不佳者，予拔管并做导管尖端培养。严格按照全国临床检验操作规程、临床微生物常规鉴定程序操作，阳性标本按照仪器要求配制一定浓度的菌悬液接种，35℃孵育18～24 h后经ATB微生物鉴定仪读板及药物敏感性判断。

1.2.3 CRBSI诊断方法 诊断依据《医院感染诊断标准》。患者进行血液透析后1～2 h出现畏寒、发热，不伴有其他部位感染症状体征;导管血和外周静脉血培养出相同病原体或外周静脉血和导管尖端培养出相同病原体;符合CRBSI的血培养定量标准或血培养报告阳性时间差。

2 结果

2.1 感染病原菌种类 患者共497例，置管574例次，共发生中心静脉CRBSI 162例次，共获得112株病原菌，未培养出病原菌50例次，培养阳性率69.1%;革兰阳性菌77株，占68.8%，其中表皮葡萄球菌30株(34.8%)，金黄色葡萄球菌16株(30.0%)、溶血性葡萄球菌13株、粪肠球菌12株、人葡萄球菌人亚种4株、木糖葡萄糖球菌及耳葡萄糖球菌各1株;革兰阴性菌34株，占30.4%，分别为鲍曼不动杆菌及阴沟肠杆菌各8株、肺炎克雷伯杆菌6株、铜绿假单胞菌4株、嗜麦芽窄食单胞菌及类白喉杆菌各3株、大肠埃希菌2株;真菌中检出1株白色念珠菌。所有162例次感染患者，无一例发生在置管后2周内;导管留置时间2 d～74周，平均9.8周，感染率4.11次/1 000 d。

2.2 革兰阳性球菌药敏结果 见表1。

表1 革兰阳性球菌对抗生素的耐药情况

2.3 革兰阴性杆菌药敏结果 见表2。鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌为最多见革兰阴性杆菌，三者对头孢他啶耐药率均＞70.0%。产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌(大肠埃希菌、阴沟肠杆菌)的检出率30.0%;发现3株鲍曼不动杆菌和2株嗜麦芽窄食单胞菌对亚胺培南耐药。

表2 革兰阴性杆菌对抗生素的耐药情况

3 讨论

对于MHD患者，国内外指南均建议自体内瘘作为首选血液透析通路。我国相当一部分患者初次就诊时即需急诊透析治疗，而另一部分早期就已发现肾功能衰竭的患者由于种种原因也难以接受在CKD 3～4期完成内瘘手术，这种现象在欠发达地区或基层医疗机构极为普遍，导致中心静脉导管在血液透析中广泛使用，甚至有些患者带管时间较长。在此情况下，如何减少中心静脉导管插管并发症成为关键。

MHD患者CRBSI为中心静脉导管插管主要并发症之一，不仅导致血栓形成、导管功能不良，还可引发迁移性感染，如感染性心内膜炎、脊髓炎、化脓性关节炎等［3］。本组患者无一例感染发生在置管2周内，总体导管CRBSI发生率28.2%(162/574)，低于Gauna等［4］报道结果，但仍高于一些发达国家的数据。目前认为，导管感染的主要方式为皮肤表面的细菌在穿刺时或之后移行至导管皮内段或导管尖端引起感染。本中心CRBSI病原菌以革兰阳性球菌为主，与国内外报道基本一致，进一步证明病原菌主要来源于皮肤表面的条件致病菌，易在血液透析过程中导管操作时侵袭污染。

以往经验推荐使用半合成青霉素或头孢唑啉封管，随着上述抗生素广泛使用，我们发现，革兰阳性球菌对该两类抗生素耐药率分别为68.0%和71.9%。未发现万古霉素及利奈唑胺耐药菌株，结果好于全国范围内2006～2011年间全国细菌耐药监测(Mohnarin)报告［5～7］，可能与本研究样本量少以及本地区经济欠发达、极少使用上述价格昂贵抗生素有关。有报道金黄色葡萄球菌感染引起CRBSI病死率高达8.3%，显著高于其他病原菌。2011年Mohnarin报告华东地区葡萄球菌属中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌检出率为50.6%。腹膜透析相关性腹膜炎治疗中常用万古霉素治疗，但在2006年更新的NKF-KDOQI血管通路实践指南未对万古霉素在血液透析中心静脉CRBSI的应用做出具体说明。实际上，由于万古霉素对残肾功能的损害作用及国内耐万古霉素肠球菌的不断出现，使用万古霉素导管封管或静脉应用应该更为慎重。结合文献［8］回顾，我们认为CRBSI经一般敏感抗生素治疗36～48 h不能控制者或病原菌为耐甲氧西林葡萄球菌者，换管或重新置管可能更为合理。

革兰阴性杆菌亦为MHD患者CRBSI重要致病菌，其中鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌等最为多见。药敏试验显示，革兰阴性杆菌对头孢他啶耐药率达74.2%，可能与本地区临床上一直习惯使用该药物处理革兰阴性杆菌感染有关，而应用相对较少的庆大霉素和氯霉素敏感性较高，是目前感染后导管封管较好的选择。我们发现3株鲍曼不动杆菌和2株嗜麦芽窄食单胞菌对亚胺培南耐药。由于广谱抗生素的广泛使用，大量铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌等非发酵条件致病菌被选择成为感染致病菌。通常以亚胺培南为代表的碳青霉烯类抗生素是控制鲍曼不动杆菌感染最有效的抗生素，但我国CHINET监测显示，鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率从2007年的37.6%增加到2011～2012年的62.3%。多项研究证实，碳青霉烯类抗生素的使用可诱导鲍曼不动杆菌对其耐药，甚至导致部分地区爆发流行［9］，产超广谱β-内酰胺酶、碳青霉烯酶等是其主要耐药机制［10］，提示应控制该类抗生素在鲍曼不动杆菌感染中的应用。嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯类抗生素天然耐药，对于嗜麦芽窄食单胞菌CRBSI，2013年《中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识》建议应尽早拔除临时中心静脉导管;即使是长期中心静脉导管，若出现严重感染、迁徙性感染或敏感药物治疗72 h仍存在全身性感染表现时，也应立即拔除导管。

总之，MHD患者CRBSI以革兰阳性球菌为主，多与接触污染有关，应尽量避免使用中心静脉导管作为血液透析通路。当发生CRBSI时，应根据药敏试验选用抗生素;对于不得不依赖导管进行血液透析的患者，强调无菌操作、加强护理培训以最大程度减少污染是最为经济的策略。

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