意外伤害住院病人调查取证的难点及对策——基于郴州市10000例调查分析

王小衡刘 伟(湖南省郴州市北湖城乡居民医保管理中心 郴州 43000；郴州市医疗保险处 郴州 43000）

意外伤害住院病人调查取证的难点及对策
——基于郴州市10000例调查分析

王小衡1刘 伟2
(1湖南省郴州市北湖城乡居民医保管理中心 郴州 423000；2郴州市医疗保险处 郴州 423000）

意外伤害住院病人调查取证工作一直是医保经办机构工作中的难题。本文对湖南省郴州市辖区近两年10000名因意外伤害住院病人调查取证情况进行了分析，详细介绍了调查方法和技巧，针对问题提出可行建议：发挥法治的引领和规范作用；与外部职能部门密切配合，建立协同机制；条件成熟地区探讨与商保合作的方式。

意外伤害;调查取证;监管

意外伤害（下文简称“外伤”）住院病人的调查取证一直是医保经办机构工作中的一个难题。各地参保人员因意外伤害住院花费的住院补偿费用约占医保基金的8%-10%。如何建立行之有效、规范化、专业化的调查取证机制，是医保经办机构应面对和思考的问题，也是刻不容缓需要解决的问题。

统计数据显示，我国流动人口为2.45亿，超过总人口的1/6，其中跨省流动人口占到67%，主要为外出务工的农民工及其子女、随子女居住或到外地养老的老人。外伤住院病人主要因遭受外来、突然、剧烈的意外事故就医，多为突发紧急情况，给异地监管工作造成很大难度。湖南省郴州市经过近几年的实践探索，在完善外伤住院病人调查取证机制、流程、监管等方面取得一定经验。

1 基本情况

本文收集近两年被调查取证案例达10000多人次，审核未通过人员达500人次。发现无第三责任方的5347人次，其住院医疗费用可纳入基金报销范围，基金总支付近2000万元；有第三方责任方者的5000人次，其治疗总费用达1200余万元，实际补偿约700多万元，最大程度上减少医保基金不合理支出（见表）。

表 2012年8月-2014年7月郴州市辖区城乡居民医保意外伤害住院情况

由表可知，96%的病人是在医保定点医院住院治疗，其中二级医院占57%（3059/5347），占总基金支出的70%；三级医院占12%（653/5347），占总基金支出的17.5%；乡镇卫生院占27.5 （1466/5347），占总基金支出的8%。这说明意外伤害住院病人的病情大多很严重，绝大多数需到市内二级或三级医院解除“大伤痛”或挽救生命。医疗费用高，基金支付压力大，因此，对意外伤害住院病人的取证工作尤为重要。

2 调查取证的实践与技巧

三年前郴州市辖两区（即北湖区和苏仙区）率先开展城乡居民医保一体化试点工作，医保经办机构成立了外伤调查组，实行分片调查。在省市区级医院住院的外伤病人，治疗总费用超过5000元，由调查组负责调查取证。对可疑外伤住院病例，调查组集中力量，每周定时深入现场调查，要求市区各级定点医院医保科配合调查取证，掌握第一手资料。

2.1调查方法和流程

现场调查：外伤调查工作人员深入街道社区或进村入户，除询问当地居民外，须询问受伤患者本人（或家属）受伤原因、地点和目击证人，并向相关证人了解情况进行核实。

住院调查：医保经办机构制定统一的意外伤害住院申请表发到各级定点医疗机构，伤者住院24小时内，先由医院医保科核实身份，住院病人（或家属）或就诊医院主管医生填写意申请表，交医保科初审并盖章。审核稽查人员于10日内调查核实，到医院对外伤住院病人或家属进行询问并记录，书面记录须有病人或家属的签名，拒绝签名的应当有两名在场人员证明并签字。对有第三方责任而责任人无赔偿能力或已做部分赔偿的，外调人员须面见第三方责任人了解情况进行核实。第三方责任人应对所述情况予以签字确认或出具调解协议。

定点医院实行首诊医生负责制。当接诊外伤住院参保患者时，首诊医生应将患者或家属所陈述的外伤原因及经过及时如实记载，在入院病历书写中不得出现“不慎摔伤”“因故致伤”“因外伤所致”等含糊用词，不能按照患者意愿随意篡改外伤原因，并在24小时内通知参保患者或家属到本院医保科或新农合办公室登记备案。首诊医生故意隐瞒外伤原因，或将非常明显的车祸、工伤等描述成自已摔伤的，导致不应报销而给予报销的，由此引发的经济责任由其本人或该医疗机构承担。

异地意外伤害住院调查：以郴州市北湖区为例，共有农业人口近15万人，约有10%跨省外出打工或进城务工，绝大多数是青壮年。对市辖区参保人员在省内外工作和打工者在当地受伤住院的调查方法有：（1）委托当地医保机构协助调查取证核实是否有责任方；（2）通过电话咨当地医院医保科了解某住院病人的情况，让其传真住院病例资料；（3）派出调查组跨省调查，到受伤者所住医院进行事中或事后了解情况，通过医务科和住院科室负责人、主管医生介绍，到财务科了解谁在缴费，还需到打工者所在雇佣单位去寻找证据。

2.2取证类型

如经公安交警部门进行现场勘察或处理的外伤事故，患者或委托人可直接携带公安交警部门出具的《事故责任认定书》和《调解协议书》或交警部门出具的赔偿证明，到经办机构备案审批。

如属在家务劳动和日常生活中因个人非故意原因发生的外伤，需由街道社区或村委会做出证明，并在《外伤补偿调查审批表》上签字、盖章。

如有雇方或因打工、帮工引发的外伤自负医疗费用部分，需由雇方或合作方出具相关证明材料。

2.3取证技巧及外伤公示

“三问”和“三看”识别真假。“三问”是指在医院调查期间，问医生、问陪床、问病人(在病人清醒状态下)，这是外调组人员调查时必须完成的内容。通过与患者住院主管医生、病人和陪床在不同地点的谈话，常可发现一些问题。“三看”即看病历、看受伤部位、看表情。首先看患者的病历和检查报告单，其次看受伤部位和程度，从中可反映出受伤时的高度和体位，以此推断出大致的受伤原因，是否与病历书写相符。第三在调查过程中要掌握被调查人的心理，观察被调查人表情是否慌张，眼神、肢体等是否有慌乱表现。如被调查人隐瞒事实真相，调查过程中会有不安或不敢正视医审员的眼睛说话等表现，说话逻辑混乱，前后矛盾而且相关调查材料有不相符或改动痕迹。

外伤公示很重要。所有外伤住院病人粘贴统一制定的外伤调查公示表，上面设立举报电话，分别在县（区）级、街道社区或乡镇和村进行三级公示两周。在外伤调查取证过程中，如发现有街道社区、乡镇村委会、外伤患者、外伤证明人或相关单位出具虚假证明骗取医保基金或新农合基金行为的，除追回全部补偿款外，视情节轻重分别给予通报批评、罚款、取消证明人当年享受医保待遇等处罚。情节恶劣的，移交司法部门按照法律、法规有关规定予以处理。若申请报账人外伤是由责任方造成的，根据查处住院费用金额按比例给举报者。对造假人员形成震慑力，以减少医保基金不合理支出。

3 工作体会与建议

3.1经办机构调查行为不具备法律效力，应加强相关立法工作

相关单位可以接受调查，也可以不接受调查，可能人为增大调查难度。从严格法律意义上讲，调查取证带有一定片面性，存在合法性不足的嫌疑，并不能完全代替或达到公检法办案所能达到的客观公正权威的效果，难免出现错、漏情况。这项工作比较费时费力，所用的工作经费支出较多。有些乡镇村委会不负责任，随意开出外伤证明。有些参保人员发生意外伤害后，自己主动和责任方私了，拿了对方的生活费、护理费、营养费及部分住院费赔偿款后, 剩余部分的住院费就想通过医保中心报销，这样受伤方住院不需要花费一分钱，而责任方也少了费用支出，和病人共同隐瞒真相，甚至责任方成了证人，这已构成不当得利行为，却游离于法律制裁外，导致医保基金损失。

3.2与各职能部门、各级定点医院联动

医保经办机构与当地相关职能部门如卫生局、人社局、交警支队等对口接洽，参考《医疗事故处理条例》《劳动合同法》《交通事故处理条例》《刑法、治安管理条例》等。依靠集体力量，开展协同工作，互相配合，对有第三责任人负责赔偿的，其住院费用不予报销。

此外，收治意外伤害病人的定点医院是医保经办机构的长期业务合作伙伴，定点医院医务科、经治医生和财务科是提供依据的见证人。主动配合并高规格的接洽是调查取证成功的重要保证。以收治医院为切入点，遴选出事故所属范畴，进而根据法规判断事故责任方或责任人。

3.3探讨与商业保险公司合作

根据国务院近期医改方案，允许有资质的商业保险机构经办相关事务。目前国内多省市已开展此项工作，即将意外伤害住院病人调查取证工作转交给商业保险机构经办，并取得成功经验。郴州市宜章县于2014年进行了试点，将意外伤害住院人群通过招标方式，移交给一家有实力的商业保险公司。经对2013年意外伤害住院病人统计并严格测算，从新农合基金中列支1000万元，其中个人征缴部分（60元/年）中拿出三分之一（即20元）交给中标公司，进行二次保险。该公司对原有意外伤害住院调查报账政策不变，专项基金节约5%给商业保险公司，节约大于5%返回新农合基金。从目前运行结果来看，基金略有节余，能否可持续有待进一步观察。

事实上，将意外伤害住院病人的调查取证工作转交给商业保险公司，结合商业保险多年事故理赔经验，以购买服务定协议形式，以少量服务经费换取高质量可靠的外伤调查结果，明显减轻医保经办机构和新农合办的工作压力和工作经费支出。需注意的是，与商业保险公司合作虽然有上述优势，但前提是经办机构需要提高监管水平，改进监管方式，避免不合理费用支出，如何进一步完善合作机制，提高合作绩效，明晰双方职责，仍需边实践边探索。

[1]意外伤害的风险选择[M].最新医疗保险管理体系与制度构建及医疗保险业务操作要点解读手册，1067-1085.

[2]张苗.医保诈骗的立体打击[J]. 中国社会保障，2014（7）：70-72.

The Difficulties and Countermeasures in the Evidence Investigation of Accidental Injury——Based on the Analysis of 10000 Cases of Inpatients in Chenzhou

Wang Xiaoheng1, Liu Wei2(1Beihu Urban and Rural Residents Medical Insurance Management Center of Chenzhou, Hunan Province, Chenzhou, 423000,2Medical insurance Department of Chenzhou, Chenzhou, 423000)

The evidence investigation of inpatients with accidental injury is always a challenge for medical insurance agency. In this paper, we analyzed the procedure of evidence investigation in 10000 inpatients with accidental injury in the city of Chenzhou, Hunan province in recent two years, and introduced particularly the method and process of investigation, and the achievements. Based on the problems in evidence collection, the author put forward practical suggestions for future investigation.

accidental injury, investigation, supervision

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）1-49-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.1.14

2014-10-23

王小衡，湖南省郴州市北湖城乡居民医保管理中心主任，主要研究方向：城乡居民医保管理工作。