天津市医疗保险参保情况分析与对策研究

于瑞均 王 坤（天津市人力资源和社会保障局 天津 300040）

天津市医疗保险参保情况分析与对策研究

于瑞均 王 坤
（天津市人力资源和社会保障局 天津 300040）

医疗保险参保数量和参保结构是影响医保基金规模和医保制度持续发展的关键因素。本文从天津市基本医疗保险制度建设和参保情况入手，分析参保方面遇到的问题和挑战，提出扩大参保数量、优化参保结构、增强医保制度可持续发展能力的对策，力求推进医疗保险制度改革，维护公民医保权益。

医疗保险；参保；对策研究

近年来，天津市深入推进医保事业创新发展，在落实社会保险“全覆盖、保基本、多层次、可持续”方针上做了积极探索。然而，确保医保基金收支平衡，实现制度可持续发展仍面临重大挑战。不断扩大参保数量、优化参保结构，为医保持续发展注入源源不断的发展能量，成为当前亟需审视和思考的重点问题。

1 医保制度发展概况

天津医疗保险制度自2001年11月建立实施，经历了从无到有，从小到大，不断完善的发展历程，目前已经形成“2+7”城乡保障体系。“2”是指职工医保和居民医保两项基本制度，“7”是指职工大额医疗费救助、居民大病保险、公务员医疗补助、残疾军人医疗补助、城乡医疗救助、优抚对象医疗补助、意外伤害附加保险等七项补充制度。从统筹层次看，职工和居民医保统一政策、统一基金、统一管理，实现了全市统筹；从城乡发展看，整合了新农合和城镇居民医保制度，建立了城乡居民医保制度，实现了城乡一体化发展；从保障层次看，基本医保制度、补充保障制度、医疗救助制度有机衔接，实现了保障水平的多层次。截至2013年底，全市参保人数达到1001万人，其中，城镇职工医保参保人数493万人，比制度建设之初2002年的193万人扩大了2.55倍；城乡居民医保从2010年制度实施的491万人增长至508万人，参保率保持在医改要求的95%以上，基本实现了人人享有医疗保障的目标（见表）。

表 天津市2002-2013年医保参保人数（单位：万人）

本市在推动医疗保险参保扩面的工作中，既着眼扩面当期成效，又注重参保机制的建立，已形成行之有效的参保扩面工作机制：

一是建立扩面责任督导机制。建立市和区县人民政府两级扩面目标责任制，每年市政府分解下达扩面指标，各区县政府牵头建立扩面小组，层层组织落实。市人社局建立督导检查机制，成立督导组定期对社保扩面情况划片、分区开展督导检查，指导推动扩面工作，研究解决发现的问题；建立通报机制，定期向全市通报扩面完成情况；建立考核激励机制，给予扩面工作必要的保障，实行扩面经费与扩面质量、缴费基数、参保结构挂钩。

二是创新完善参保组织方式。职工医保扩面既紧盯大项目、创业小巨人、楼宇经济等经济重点建设项目，努力促进单位员工整体参保，又注重小微企业和微利行业，引导灵活就业、自谋职业人员参保。居民医保采取化零为整的方式，学生儿童由学校和托幼机构统一组织参保，低保、特困、优抚对象、重度残疾人由民政、残联等部门整体纳入，农村居民以行政村为单位，统一组织参保，有效提升参保率。

三是强化部门协作管理机制。人社与教育部门共同组建学生医保中心，密切合作，深入学校、托幼机构，宣传引导学生参保；与民政、残联等部门积极协作，确保困难群体参保；与乡镇政府、街道办事处合作，进行政策讲解、软件操作培训，有效调动居民参保积极性。建立部门信息共享和常态化联合执法机制，与工商、税务、公积金部门进行信息共享，掌握参保资源；市和区县建立社会保险缴费联合执法办公室，开展扩面执法专项检查，形成有案必查、违法必究的严格执法态势，实现应缴尽缴。

2 存在的主要问题

虽然医保工作创新发展取得制度性突破，但在确保总量扩大、结构优化、提质增效方面还存在一些问题。

2.1职工医保参保质量有待提高

一是应保未保人数还有较大比重。2013年，本市常住人口1472万人，其中，城镇从业人员664万人，乡村从业184万人。分别剔除再工作的退休人员、从事第二职业人员等其他从业人员18.9万人，保险关系在外省市的驻津单位从业人员20万人后，城镇企业、私营个体经济组织从业人员中应参保资源为624.9万人。而同期，职工医保参保人数493万人，缺口131.9万人，参保扩面潜力和空间仍然很大。

二是参保结构不合理。2013年底，职工医保参保缴费人数315.9万人，退休人员177.3万人，医保在职退休负担比为1.8∶1，低于全国医疗保险平均在职退休负担比3∶1。参保结构不合理问题加重了医保基金支付压力。

三是中断缴费人数具有相当的比例。由于国企改制等历史原因以及个人参保、续保意识不强等诸多因素，仍存在有历史缴费记录但现实中断缴费的情况。本市约有35万人中断缴费，其中许多人即将退休，补缴费压力较大。

四是选择缴费基数下限的人数占比较大。按缴费基数下限（职工平均工资的60%）缴费人员143万人，占缴费总人数的35%。造成整体缴费基数下降，拉低了基金池的“水面”高度。

2.2居民医保参保结构有待改善

一是参保的缴费档次结构不尽合理。城乡成年居民可以按照高、中、低三档选择参保缴费，2013年，按高档缴费人数8.4万人，中档20.2万人，低档283.7万人，三档结构比为1∶2∶34，高档和中档缴费总量小，仅30万人左右，低档缴费比重达到90%。由于居民的医保待遇水平与缴费档次直接挂钩，所以往往是参保时选低档，患病住院时吃后悔药。

二是政府缴费补助比例较高。2014年，居民医保人均筹资标准为600元，其中政府补助520元，个人缴费80元，政府补助占比86%。2015年，天津将连续第5年提高政府补助标准，由520元提高至670元，个人缴费标准提高到90元。调整后，人均筹资达到760元，政府补助的比重达到88%。

三是尚未建立常态化的参保机制。居民医保参保工作阶段性特征突出，每年的第四季度开始组织下年度的参保工作，已经成为惯例。从管理角度看，每年要发文启动一次，每次要组织行政、经办、乡镇、村居干部集中开展参保推动工作，并同步进行动员、培训和宣传，导致参保组织成本高。

2.3职工医保和居民医保转接机制尚未形成

当前，职工、居民两项医保制度独立运行，基金单独核算，城乡居民当期缴费、现收现付，没有年限激励机制。当居民转为职工身份参保时不计算之前居民医保参保年限，城乡居民通过单位就业、自谋职业、自主创业提高医保待遇积极性不高，缺乏对扩大职工医保参保数量，壮大基金规模的正向激励。

3 提升医保参保规模和质量的对策

党的十八大提出，要“建立更加公平可持续的社会保障制度”。解决医保持续发展面临的难题，要着眼完善参保机制，在促进应保尽保、公平享有方面下功夫，推进医保事业的科学持续发展。

3.1深化实施目标责任制考核，提升参保效能

落实推进参保扩面的主体责任，统筹发挥市、区县各级各类管理部门的职能作用。一是完善目标考核责任制，将扩面指标纳入各级政府经济社会发展考核指标，一级抓一级、层层抓落实。二是增强扩面指标分解科学性，充分考量区域经济社会发展实际，分行业、分类别下达扩面指标，提升指标针对性。三是加大指标考核督导力度，建立日常检查推动工作机制，常态化推进参保工作。

3.2强化依法参保，增强参保强制性和约束力

党的十八届四中全会确立了依法治国的总方略，推进医保事业发展也要遵循依法治国、依法行政的总要求。要严格落实社会保险法、行政处罚法、行政强制法等法律法规，建立劳动保障监察、社保稽核、医保监控三位一体的长效行政执法机制，强化与公安、检察、法院机关的司法联动，加大对不参保、少缴漏缴行为的执法惩处力度。特别要运用好社保法赋予的查询账户、强制划拨、担保以及查封、扣押、拍卖等法律措施，着力解决恶意不参保、少缴漏缴等问题，用法律的刚性约束力，推进制度可持续发展，维护百姓医保权益。

3.3加强制度改革创新，全面推进应保尽保

全面深化改革是解决持续发展问题的切实要求和根本方法。要树立更有利于扩大参保数量、更有利于优化参保结构、更有利于保障可持续发展的政策取向，不断加强制度改革和政策创新。一是推进落实全民参保登记计划。完善医保参保基础数据库信息，框定参保资源。盯住有参保记录但中断缴费人员和未参保人群，建立未参保人员数据库，实行参保负面清单，按单索骥。二是发挥补充保险对参保的吸引力。用免费附加保险的办法，激励和引导养老护理、健康服务等家庭服务业，网络市场、物流配送、楼宇经济、商贸新城等新兴服务业企业单位参保。三是完善职工医保和居民医保的衔接转换机制。建立两项制度缴费互换机制，将职工医保中断缴费人员及时转入居民医保，保持参保连续性。四是强化参保联动考核机制。建立与新增就业、新签劳动合同等相关指标的联动考核机制，吸引更多青年和高技能劳动者参保，改善参保年龄结构。五是加快参保信息化建设。推进业务专网、互联网、移动互联网的协同共享，大力推行网上申报缴费，探索移动手持终端缴费，方便群众参保。六是推进医保诚信与社会信用体系联动。在户籍、入学、低保、贷款、购车、出国（境）等生活工作环节，建立社会信用联动体系，增加医保参保和享受待遇情况的指标参数，在提升全社会诚信水平的同时，拉动参保扩面实现制度性突破。

[1]人力资源社会保障部.关于实施“全民参保登记计划”的通知（人社部发[2014]40号）[Z].2014.

[2]孔长起.记忆•天津医保十年[M].天津：天津大学出版社,2012.

[3]天津市统计局.天津统计年鉴（2002-2013）[M].北京：中国统计出版社.

The Analysis of Medical Insurance Participating in Tianjing and Countermeasures Research

Yu Ruijun, Wang Kun (Tianjin Municipal Human Resources and Social Security Bureau, Tianjin,300040)

The number and the structure of medical insurance participants are key factors impacting medical insurance fund scale and the sustainable development of medical insurance system. Starting from the construction of basic medical insurance system and the analysis of insured situation in Tianjin, this article analyzes the problems and challenges in it, and come up with the countermeasure of expanding its coverage number, optimizing the insured structure, and strengthening its sustainable development, therefore, to makes every effort to promote the deepening reform of medical insurance system and ensure the right and interest of each citizen to enjoy medical insurance.

medical insurance, insured, countermeasure research

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）1-31-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.1.8

2014-12-22

于瑞均，天津市人力资源和社会保障局副局长，管理学博士，主要研究方向：技术经济及管理。