推动职工与居民医疗保险协调发展

亓 军（山东省社会保险事业局 济南 250001）

推动职工与居民医疗保险协调发展

亓 军
（山东省社会保险事业局 济南 250001）

职工医疗保险与居民医疗保险二者相辅相成，有机统一。基于山东省城乡医保整合的实践，通过实际运行数据的对比，分析了职工医保与居民医保的差异性，提出建立居民医保筹资标准调整机制，逐步完善职工医疗保险制度，推动职工与居民医疗保险协调可持续发展。

职工医疗保险；居民医疗保险；协调发展

党的十八大和十八届三中全会提出建立更加公平可持续的社会保障制度，要求整合城乡居民基本医疗保险，建立健全合理兼顾各类人员的社会保障待遇确定机制和正常调整机制。山东省出台城乡统一的居民基本医疗保险制度，初步实现广大农村居民和城镇居民公平享有基本医疗保险的目标，居民医疗保险进入健康有序发展的新阶段。居民医疗保险与职工医疗保险共同构成了本省基本医疗保险制度框架，当前一个时期内二者是相辅相成，有机统一的，似车之两轮，鸟之双翼。推进医疗保险工作应该统筹考虑职工与居民医疗保险制度，加强二者的协调性研究，为医疗保险事业持续健康发展作长远打算，避免二者各行其道，渐行渐远。

1 基本情况

1.1基本医疗保险制度建设

在总结“两江试点”经验的基础上，1998年，国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）。2003 年1月，国务院办公厅转发《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》（国办发[2003]3号），新型农村合作医疗制度的试点工作在全国各地推行。2007年，国务院印发《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号）。自此，形成了城镇职工医保、新农合、城镇居民医保三项制度构成的基本医疗保障体系。经过多年的改革发展，山东省三项医疗保险制度基本实现了对城乡人口的全覆盖，对保障人民群众的基本医疗需求、促进本省经济社会发展发挥了重要的作用。随着新型城镇化的深入推进，现行城乡居民医保体制分割、制度分设、管理分散的格局，也日益凸显出待遇公平性差、基金支付风险加大等问题，迫切需要建立统筹城乡、公平可及的居民基本医疗保险制度。按照党的十八大和十八届三中全会关于建立更加公平可持续的社会保障制度新要求，2014年，在全省范围内全面实施了城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗整合，建立了由居民医疗保险和职工医疗保险组成，由人社部门统一管理的基本医疗保险制度。

1.2配套实施大病保险制度

为进一步健全医疗保障体系，提高重特大疾病保障水平，按照国家发改委等六部门指导意见，2012年，启动农村居民20类重大疾病大病保险工作。全省统一筹资标准和补偿政策，从原新农合基金中按每人每年15元的标准划出资金，通过公开招标，选定两家商业保险公司经办大病保险业务。2013年，有63.62万人次享受到大病保险待遇，商业保险公司补偿医疗费用9.69亿元，参保患者实际补偿比达到了68.45%，切实减轻了患20类重大疾病患者的个人医药费用负担。在总结农村居民大病保险试点经验的基础上，自2014年4月1日起全面启动实施居民大病保险制度，从居民医保基金中按每人每年32元的标准划出资金，继续采取商业保险机构承办方式，对参保居民2014年1月1日以来发生的大病医疗费用给予补偿。

2 职工与居民医保差异化分析

虽然实施了城镇居民医保与新农合整合，建立了统一的居民基本医疗保险制度，但是居民医保与职工医保在筹资机制、待遇水平等方面还存在不同之处。

2.1筹资标准差距较大

职工与居民医疗保险根本差异性在于筹资机制的不同。职工医疗保险费用由单位和职工共同负担；居民医保实行定额缴费，采取个人缴费和政府补助相结合，其中以政府补助为主。根据2014年上半年情况统计，全省职工医疗保险平均月缴费工资为2846元，平均缴费比例为9%，其中单位缴费比例7%，个人缴费比例2%，人均筹资额每年3074元。居民医保人均筹资标准405元，其中各级政府补助达到323元，占应筹资总额的80%，个人缴费占应筹资总额的20%。二者相比，职工医保筹资标准相当于居民医保筹资标准的7倍之多，筹资标准差距较大（见图1）。

2.2待遇水平差距逐步缩小

相对于筹资标准存在的较大差距，居民与职工的医保待遇水平逐步拉近，一段时期内居民医保待遇水平增长相对较快。山东省要求，居民医保各市政策范围内住院费用基金最高支付限额要达到城乡居民人均可支配收入的8倍以上，政策范围内住院费用基金平均支付比例不低于70%。根据2014年上半年运行数据统计，职工医保政策范围内住院支付比例约为85%，居民医保政策范围住院支付比例约为63%，再将居民大病保险支付情况纳入统计口径，居民政策范围内住院支付比例将达到70%以上。二者相比，住院待遇水平相差仅10余个百分点，总体待遇水平差距不大。职工医保与居民医保的筹资标准相当于7∶1，而所享受医疗待遇政策范围内住院支付比例仅相当于1.2∶1（见图2）。

图1筹资标准对比（单位：元）

图2政策范围内住院支付比例对比

在此需要说明，职工与居民住院就医结构有所不同，职工选择在三级和二级及以下医疗机构住院就医的约各占50%，居民选择在三级医疗机构就医的比例不足30%，选择在二级及以下医疗机构住院就医的比例在70%以上，职工次均住院费用高于居民。

2.3居民医保基金压力加大

城镇居民医保与新农合整合之前，一方面农村居民与城镇居民实行不同的制度模式和补偿政策，不能享有同等的机会和无差别的待遇。另一方面农村居民与城镇居民实行不同的报销目录，农村居民使用的药品目录、诊疗项目目录、高值医用耗材目录和医疗服务设施范围相对较窄。整合后的居民基本医疗保险制度实现“五个统一”：一是统一筹资办法。按照个人缴费和政府补助相结合的筹资方式，筹集居民医保基金，统一筹资标准，各市统一确定个人缴费档次，打破城乡居民身份限制，可自愿选择缴费档次。二是统一待遇标准。按照整合后居民医保总体待遇不降低原则，农村居民与城镇居民实行统一的医保起付标准、支付比例和最高支付限额，公平享有门诊和住院医疗待遇。三是统一目录范围。居民医保参照职工医保报销目录执行,实行全省统一的药品目录、诊疗项目目录、高值医用耗材目录和医疗服务设施范围目录。四是统一信息系统。按照标准统一、资源共享、数据集中、服务延伸的要求，建立覆盖城乡的医疗保险信息系统。五是统一基金管理。居民医保基金实行市级统筹，原则上统收统支。整合之后，允许城乡居民自愿选择缴费档次并享受相应医疗待遇，医疗保障水平普遍提高，保证了城乡居民享有同等、无差别的待遇，体现了制度的公平性。随着全民医保深入推进，参保居民医疗需求不断增强，医疗费用持续高位增长，医保基金面临较大压力。实施大病保险制度后，参保居民不单独缴费，大病保险资金从居民医保基金中划拨，进一步加剧了基金支付压力。

3 建立职工与居民医保协调发展机制

理顺居民医保管理体制，居民医保和职工医保同属一个部门管理，有利于兼顾两者统筹协调发展。居民医保主要依托政府补助筹集资金，个人缴费标准相对较低，这一方面激发了广大居民参保积极性，获得了较高的参保率，减轻了扩面压力，基本实现了人员全覆盖。另一方面，筹资标准较低，待遇水平差距不大，从长远发展考虑，不利于医保制度健康协调发展。

3.1以收定支，确保医保基金收支平衡

实现医保可持续发展，必须坚持“以收定支、收支平衡”基本原则，量入为出，略有结余。筹资水平决定待遇水平，从政策渐进性和协调性角度出发，循序渐进调整医保报销政策，适当提高医疗待遇水平，防止待遇水平短时期内过快增长。结合当地经济发展水平、居民收入状况、医疗消费需求等情况，适时调整居民医保个人缴费和政府补助标准。加强分析测算，深入研究论证，充分考虑基金承受能力，结合当地经济发展水平、医疗资源分布状况、医疗消费水平、筹资标准、物价指数等因素，合理确定医保基金不同缴费档次的门诊和住院起付标准、最高支付限额和支付比例。

3.2完善政策，建立居民医保筹资增长机制

根据当地经济发展水平、居民收入状况，适时适当提高个人缴费标准，完善政府对基本医疗保障的投入机制。拓宽大病保险资金筹集渠道，在基本医保基金支撑能力较弱的情况下，大病保险资金单纯从基金划拨难以为继，可以考虑采取基金划拨一部分、个人适当缴纳一部分等办法，确保基本医保和大病保险制度的可持续发展。本省已经明确，2015年，居民医保最低筹资标准不低于450元，其中政府补助不低于360元，个人缴费标准原则上不低于100元。假如今后政府补助每年增加40元，按个人缴费占总筹资的三分之一左右规划，“十三五”末，个人人均缴费应达200元以上。

3.3准确定位，基本医疗保险坚持“保基本”

居民医保坚持广覆盖、保基本的原则，坚持从低水平起步，是普惠式基本医疗保险制度。为进一步提高医疗保障水平，缓解居民“因病致贫、因病返贫”的问题，启动实施了大病保险制度。对经过基本医疗保险、大病保险报销后，超出最高支付限额以上、个人负担较重、家庭特别贫困的群体，应通过医疗救助、重特大疾病应急救助制度以及商业保险等多层次的医疗保障体系解决。居民医保筹资标准较低，相比职工医保待遇水平差距不大，可能会影响灵活就业人员的参保意愿，出现部分职工医保改参居民医保的现象，造成医疗保险参保人员结构失衡，需要进一步完善职工与居民医保转移接续办法。

3.4多措并举，不断强化医疗服务管理

增强基本医疗保险对医疗费用增长的约束作用，深入推进付费方式改革，提高总额控制科学化水平，加强医疗费用支出的实时监控，严格控制医疗费用不合理增长。完善个人账户制度，强化统筹基金对住院就医和大病救治的保障功能，适当控制个人账户划入规模，减少对统筹基金的挤占，防止政策碎片化，有效应对个人账户监管难的问题。推进分级诊疗制度的建立，对未执行首诊就医管理规定的参保人员，应适当提高个人支付比例，引导参保人员到基层医疗卫生机构就医，真正实现小病就医在基层、大病就医不出县。有关部门应切实加强基层医疗卫生机构建设，提高医疗技术水平，充实全科医生技术力量，激发基层医疗机构活力，充分发挥基层卫生组织作用。适当提高基层医疗机构就医支付比例，尽可能多地按照规定将乡镇卫生院、村级卫生室、社区卫生服务中心纳入医保定点范围，最大限度利用好基层医疗资源，推动基层卫生机构可持续发展。

[1]山东省人力资源和社会保障厅.关于印发2014年山东省居民大病保险工作实施方案的通知（鲁人社字[2014]172号）[Z].2014.

[2]山东省人民政府.关于建立居民基本医疗保险制度的意见（鲁政发[2013]31号）[Z].2013.

Promote the Coordinated Development of Employee and Resident Basic Medical Insurance

Qi Jun (Shandong Social Insurance Bureau,Jinan,250001)

Employee Basic Medical Insurance (EBMI) and Residents' Basic Medical Insurance (RBMI) are complementary, and should be integrated. According to the current situation of medical insurance in Shandong province, we analyzed the difference between EBMI and RBMI. On this basis, we propose the establishment of adjustment mechanism of fi nancing standard for RBMI, and the gradual improvement of the EBMI system, therefore to promote the harmonious and sustainable development of both kinds of insurance.

Employee Basic Medical Insurance(EBMI), Residents' Basic Medical Insurance (RBMI), balanced growth

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）1-28-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.1.7

2014-12-10

亓军，山东省社会保险事业局局长，主要从事社会保险政策研究和经办管理工作。