右美托咪定在老年患者全身麻醉临床应用中的研究

钟锦添，卢贵明，李卫明，袁秀仪 (南方医科大学附属新会医院，广东 新会 529100)

随着人类社会的发展，医疗保健事业的进步，各国人口的平均寿命在不断延长［1］。中国正步入老龄化社会，老年患者的麻醉将越来越常见，而且老年患者具有其特有的麻醉特点，随着年龄的增加常伴有各系统器官功能减退和并存多种疾病，老年患者应用静脉麻醉药后更容易引起循环波动，术中、术后更容易出现不良反应。右美托咪定是α2－肾上腺素受体激动剂，现在研究认为使用后可使血流动力学更加稳定，及其可唤醒的镇静均为突出的优点广泛应用于临床。全凭静脉麻醉是全身麻醉常采用的麻醉方案，咪唑地西泮因其顺行性遗忘的特点用于预防术中知晓。本研究拟在老年患者全凭静脉麻醉下行单纯甲状腺肿手术中，复合使用右美托咪定或咪唑地西泮，进行两者血流动力学、复苏情况及不良反应的比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择全凭静脉麻醉下行甲状腺肿手术患者60例，其中男8 例，女52 例，年龄60 ～75 岁，体重46 ～67 kg，ASAⅠ或Ⅱ级。合并有高血压10 例，糖尿病6 例，既往脑血管意外3例，均无甲状腺功能亢进表现。随机分为复合使用右美托咪定(A 组)或咪唑地西泮(B 组)两组，每组各30 例。

1.2 麻醉方法:手术前30 min 给患者肌内注射阿托品0.5 mg，入手术室后开放静脉通道，预扩容输入羟乙基淀粉130/0.4，氯化钠注射液500 ml。术中常规监测ECG、P、SpO2、Bp。A 组患者于麻醉诱导前10 min 内输注0.5 μg/kg 右美托咪定，B 组患者麻醉诱导前静脉推注咪达唑仑0.04 mg/kg，麻醉诱导均用芬太尼4 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、顺苯阿曲库铵0.2 mg/kg，辅助通气3 min 后行气管插管，确定插管成功后机控通气，调节潮气量8 ml/kg，呼吸频率12 ～16 次/min，维持呼气末二氧化碳分压35 ～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，静脉持续泵注瑞芬太尼0.1 ～0.2 μg/(kg·h)，丙泊酚2 ～4 mg/(kg·h)，以脑电双频指数(BIS)为指导调控麻醉镇静深度，术中维持BIS 值40 ～60，手术开始缝皮时停止泵注瑞芬太尼及丙泊酚，静脉予地佐辛5 mg作为术后镇痛。术中MAP ＜70 mm Hg 时，静脉注射多巴胺0.04 mg/kg·次;心率低于50 次/min 时，静脉注射阿托品0.3 ～0.5 mg/次。术后常规用新斯的明拮抗残余肌松作用。

1.3 观察指标:记录每组患者一般资料、入室后(T0)、麻醉诱导时(T1)、气管插管时(T2)、切皮时(T3)、气管拔管即时(T4)、气管拔管后3 min(T5)患者收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)数据，手术时间及术中丙泊酚用量，复苏情况以及出现的不良反应。

2 结果

2.1 一般情况:两组患者年龄、体重、身高、手术时间(A 组48.5±12.6 min，B 组50.2±12.3 min)、ASA 分级、术中丙泊酚用量(A 组213.2±102.1 mg，B 组225.6±90.5 mg)比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)，术中、术后各生命体征基本稳定。

2.2 血流动力学:A 组T2、T3、T4时刻SBP、DBP 波动范围比B组小，差异有统计学意义(P ＜0.05)，A 组心率的变化幅度对比B 组更为平稳，差异有统计学意义(P ＜0.01)。见表1。

表1 两组患者血流动力学的变化

表1 两组患者血流动力学的变化

与B 组比较，①P ＜0.05，②P ＜0.01

组别 T0 T1 T2 T3 T4 T5 SBP(mm Hg)A 组 143.6±16.2 116.1±12.4 122.3±13.2① 120.6±12.8① 124.7±13.0① 121.3±12.3 B 组 145.8±14.6 106.4±13.8 139.4±15.2 128.5±15.1 136.3±14.2 126.4±15.3 DBP(mm Hg)A 组 81.3±12.2 65.5±11.5 70.3±12.8① 69.5±11.4① 72.2±10.8① 71.6±10.6 B 组 83.6±13.8 61.2±10.3 76.4±14.4 71.5±11.6 75.3±12.6 72.8±11.7 HR(次/min)A 组 74.6±13.2 58.2±8.8 61.6±7.3② 60.1±7.6② 62.2±7.8② 61.3±7.1②B 组 76.8±14.3 62.6±7.6 75.4±10.8 65.2±8.8 74.3±9.8 66.6±9.2

2.3 复苏情况:A 组由停止输注静脉麻醉药到拔管、睁眼所需时间均少于B 组，其中睁眼时间比较，差异有统计学意义(P ＜0.01)。见表2。

表2 两组拔管、睁眼时间的比较，min)

表2 两组拔管、睁眼时间的比较，min)

注:与B 组比较，①P ＜0.05，②P ＜0.01

项目 A 组 B 组 P值拔管时间 6.8±2.2①10.3±4.6 ＜0.05睁眼时间 8.3±2.6②24.3±6.5 ＜0.01

2.4 不良反应:两组均无术中知晓病例，两组躁动及苏醒延迟发生率比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)，但B 组要比A 组发生更多见的躁动及苏醒延迟病例。见表3。

表3 两组不良反应的比较［例(%)］

3 讨论

机体的增龄老化伴有各系统器官功能减退［1］，故老年患者的麻醉更应注意保证安全，随着老年患者心血管储备功能下降，全身麻醉中使用静脉麻醉药后更容易引起其循环波动，全身麻醉后发生苏醒延迟及谵妄的情况也相对多见，临床上复合使用麻醉镇静药可以减少全凭静脉麻醉药量，既有利于维持术中循环稳定及术后复苏，又在一定程度上避免发生术中知晓及减少术后不良反应的发生。同时，在脑电双频指数(BIS)监测指导下，选择更合适和个体化的麻醉用药。

右美托咪定是高选择性α2－肾上腺素能受体激动剂，具有中枢性抗交感作用，能产生近似自然随眠的镇静作用，对呼吸无抑制作用，还对心、脑、肾等器官功能产生保护作用［2］，本研究显示使用后可使血流动力学更加稳定［3］，麻醉诱导前使用右美托咪定，可减轻由气管插管及拔管引起的心血管反应［4］，减轻手术应激，避免老年患者出现循环剧烈的波动。而咪达唑仑是苯二氮卓类药物，同样具有镇静作用，其复合丙泊酚、麻醉镇痛药及肌松药是目前临床上最常用的全身麻醉诱导方法之一，但其在老年人的消除半衰期为4 h，使用后可出现术后认知功能障碍(POCD)，本研究显示使用后发生术后认知功能障碍的概率较高。分析咪达唑仑组出现术后苏醒延迟的病例，其中4例年龄均为70 岁以上，另两例均为既往有脑血管意外(其中1例发生谵妄)，可见高龄、手术应激、既往脑血管卒中史均为POCD 高危因素［5］。有研究显示，长时间使用右美托咪定可延长苏醒时间，但在本研究中，手术时间(48.5±12.6)min 内只发生1 例苏醒延迟，显示右美托咪定对苏醒时间影响较少。对比咪唑地西泮组，右美托咪定组拔管时间及睁眼时间更快，复苏更平稳，不良反应发生率更低。

研究中少数病例使用右美托咪定后出现窦性心动过缓(HR ＜48 次/min)，需使用阿托品提高心率，多数病例无需使用阿托品且在手术刺激后心率可自行回升。综上所述，右美托咪定在老年患者全凭静脉麻醉下行甲状腺肿手术是安全、可靠的，可使老年患者全身麻醉的血流动力学更稳定，麻醉可控性更强，复苏更平稳。

［1］ 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学［M］.北京:人民卫生出版社，2003:1441.

［2］ 张 瑶，李伟彦.右美托咪定临床应用的研究进展［J］.医学综述，2013，4:693.

［3］ 金 震，文 艳，张晓群，等.右美托咪啶用于全身麻醉临床分析［J］.吉林医学，2013，34(36):7645.

［4］ 马立靖，马 璨，李冬梅，等.预注右美托咪定的镇静效应及其对全身麻醉患者气管插管反应的影响［J］.临床麻醉学杂志，2012，7:637.

［5］ 王拥军.脑血管疾病与认知功能障碍［J］.中华内科杂志，2005，11:872.