B超介导下腹腔镜子宫肌瘤剔除术治疗子宫肌瘤的疗效及复发情况分析

2015-05-16何正玲

微创医学 2015年4期

何正玲

(湖北省潜江市妇幼保健院妇产科，潜江市 433100)

子宫肌瘤是常见的女性生殖器良性肿瘤，多发于30～50岁女性，尤以40～50岁人群发病率最高。该病主要临床治疗手段为手术，但相关调查研究结果表明，一半左右患者术后出现复发，33.0%左右患者需行二次手术［1］。腹腔镜手术凭借其微创、术后恢复快等优势在临床得到广泛应用，同时在术后器官功能、形态、美观度方面也具有明显优势，目前在子宫肌瘤手术治疗中得到推广。但其在子宫肌瘤中应用也存在一定局限，比如难以探及壁间肌瘤，容易导致小肌瘤留存而增加复发率［2］。为进一步强化子宫肌瘤腹腔镜手术效果，降低术后复发率，我院近年来在腹腔镜基础上联合B超介导，取得较好效果，有效降低术后复发率。现以我院2011年2月至2013年2月期间所收治85例子宫肌瘤患者作为研究对象，观察B超介导下腹腔镜子宫肌瘤剔除术治疗子宫肌瘤的效果及复发情况，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 85例子宫肌瘤患者中49例(57.6%)因出现白带增多、月经异常、下腹包块及压迫症状而采取手术治疗，其余36例(42.4%)无明显症状，于B超检查、查体时发现子宫肌瘤。纳入标准:①经宫腔镜检查、病理检查、诊刮等予以确诊;②子宫肌瘤数量不少于3个。排除手术禁忌证、子宫颈恶性病变及子宫内膜恶性病变等情况。按照随机数字表法将纳入研究患者分为两组，观察组 44例，年龄 43～61岁，平均(52.6±4.8)岁。其中20例为肌壁间肌瘤，14例为浆膜下肌瘤，7例为子宫颈肌瘤，3例为黏膜下肌瘤。B超检查结果证实17例患者子宫肌瘤数量为3个，14例为4个，13例为5个。对照组41例，年龄在42～60岁，平均(52.4±4.6)岁。其中17例为肌壁间肌瘤，12例为浆膜下肌瘤，8例为子宫颈肌瘤，4例为黏膜下肌瘤。B超检查结果证实18例患者子宫肌瘤数量为3个，13例为4个，10例为5个。两组患者性别、年龄、子宫肌瘤位置、数量等的比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 对照组采取腹腔镜子宫肌瘤剔除术:硬膜外麻醉，常规气腹穿刺，压力在12mmHg左右，置入举宫器并留置导尿管。以脐孔为第一穿刺孔，麦氏点左侧及腹直肌旁平脐水平线下2cm分别做5 mm、10 mm穿刺孔。探查患者子宫肌瘤位置，子宫肌层注入6U经稀释的垂体后叶素，切开子宫肌层至肌瘤处，剔除瘤核，可吸收线缝合创面，冲洗盆腔。

1.2.2 观察组 B超介导下腹腔镜子宫肌瘤剔除术:麻醉及穿刺位置同对照组，探查患者子宫肌瘤位置，剔除子宫肌瘤并确认后将操作器械取出，4个trocar保留，放出气腹压力，应用一次性无菌透明大术口贴膜外敷患者下腹部，沿导尿管将盐水注入膀胱，后行B超检查，若有留存小肌瘤，用拨棒根据B超介导进行定位，并再次行腹腔镜子宫肌瘤剔除术予以剔除。若肌瘤位置为子宫黏膜下肌瘤，行经宫颈宫腔镜电切术:将宫颈扩张至10 mm左右，宫腔镜电切环切割突出于宫腔内肌瘤至宫颈蒂部，卵圆钳将游离宫腔内组织碎片取出。若为小壁间肌瘤，应用自凝刀将其剔除，治疗刀插入肌瘤后用B超纵向及垂直切面确认肌瘤位置，刀尖与子宫浆膜层之间距离在0.5～1.0cm。完成后冲洗腹腔，全面清查是否存在子宫穿孔及出血情况，无异常后拔除trocar并关闭穿刺孔。

1.3 观察指标比较两组术中出血量、手术时间、下床活动时间、并发症发生率。术后随访18个月，记录两组复发情况。

1.4 统计学方法采用统计学软件SPSS18.0分析，计量资料以±s表示，采用t检验。计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中出血量、肛门排气时间、下床活动时间比较两组术中出血量、下床活动时间的比较，差异无统计学意义(P＞0.05);观察组手术时间为(68.8±10.5)min，明显长于对照组的(42.6±8.3)min(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者术中出血量、肛门排气时间、下床活动时间的比较［±s］

组别 n 术中出血量(mL)手术时间(min)下床活动时间(h)观察组44 67.2±10.4 68.8±10.5 12.2±4.1对照组 41 70.4±10.7 42.6±8.3 12.6±4.3 t值 1.380 12.807 0.439 P值0.1660.000 0.662

2.2 并发症发生率、复发率比较两组均有2例患者出现并发症，观察组为2例轻微淤血;对照组1例轻微淤血，1例切口感染。两组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。随访18个月内，观察组复发率为2.3%(1/44)，显著低于对照组的14.6%(6/41)，两组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者并发症发生率、复发率的比较［n(%)］

3 讨论

子宫肌瘤在育龄妇女中较为常见，主要由结缔组织与平滑肌构成。根据尸检统计结果，超过30岁妇女中，约20%左右女性患子宫肌瘤。该病发病机制尚不明确，大部分临床研究认为与雌激素长期刺激有密切关系［3］。由于患者无典型症状，因此临床报告的发病率应远低于实际发病率。子宫肌瘤主要因对患者生活质量造成影响而需要治疗，同时子宫肌瘤生长速度、患者症状、生育状态等都会对是否需要手术及手术方式选择造成影响。目前临床主要推荐以下类型患者采取手术:①严重性交痛、腹痛或慢性腹痛、蒂肌瘤扭转引起急性腹痛者;②月经量偏多致继发贫血且药物治疗无效者;③确定肌瘤为引发患者不孕或反复流产重要原因者;④肌瘤体积大而导致膀胱、直肠出现受压压迫症状者;⑤宫颈、阔韧带等特殊位置肌瘤者;⑥疑发生肉瘤病变者。

目前临床常用的手术方法以传统开腹手术及腹腔镜子宫肌瘤剔除术为主。开腹手术在避免肌瘤残留、降低术后复发率方面更有优势，但术中出血量多、患者恢复慢。腹腔镜子宫肌瘤剔除术有效克服以上缺点，效果较好，但据相关研究报道，术后复发率更高［4，5］。复发原因主要包括:一是术中有小肌瘤被遗漏，之后在性激素刺激作用下长大;二是患者本身存在致病因素，出现新的肌瘤。本研究中观察组在腹腔镜子宫肌瘤剔除术基础上应用B超介导，结果显示，与单纯腹腔镜子宫肌瘤剔除术相比，两组术中出血量、下床活动时间的比较无明显差异。有临床研究证实，腹腔镜子宫肌瘤剔除术术后复发率为4.3%～16.8%［6］，且术后超过3年为主要复发时间，占总复发率80.0%左右。肌瘤单发与多发性对复发也有较大影响，单发肌瘤复发率在27.0%左右，多发肌瘤则高达59.0%。本研究中对照组复发率为14.6%，而观察组复发率仅为2.3%，与对照组相比显著降低，使子宫肌瘤患者术后复发问题得到较好解决。腔镜微创手术所具备痛苦少、损伤小、恢复快等优势决定其成为临床保宫首选术式［7］。但其无法像开腹手术一样通过触摸来发现小肌瘤，因此遗漏较小壁间肌瘤成为腹腔镜手术最大应用限制。在腹腔镜手术基础上，B超介导的应用可于术中探寻3cm以下壁间肌瘤，用拨棒在B超下准确定位后予以剔除，避免小肌瘤留存情况的出现［8，9］，应用限制得以解除，复发率显著降低。谢咏等［10］认为，肌瘤直径超过10cm、多发性肌瘤、术后妊娠及年龄超过55岁等为子宫肌瘤患者复发主要原因，需予以重视以降低复发率。本次研究中，观察组44例患者中术中利用B超介导共发现9枚黏膜下肌瘤，避免残留与复发可能，优势凸显，效果满意。在此基础上，有临床研究提出，为进一步确保B超介导下腹腔镜子宫肌瘤剔除术治疗效果，术前应熟悉掌握手术适应证，不孕症、存在盆腔包块、习惯性流产者在术前需排除在外［11］。最后，B超介导下腹腔镜子宫肌瘤剔除术的应用还可通过其前端附加超声扫描装置发现盆腔器官的子宫腺肌瘤、子宫肌壁间肌瘤、卵巢内膜异位囊肿等潜在病理改变，并于治疗过程中对隐匿性病变予以处理［12］。

综上所述，超声影像联合腹腔镜对子宫肌瘤患者进行手术虽手术用时更长，但可明显降低术后复发率，解决患者二次手术烦恼，应用前景广阔，值得进一步研究并在临床推广使用。

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