联合检测β2微球蛋白、同型半胱氨酸及结合中医脉象对早期糖尿病肾病的诊断价值*

周胜元，刘 玥，侯长青，高常柏，富利燕，孟祥震

（1.天津中医药大学第二附属医院，天津 300150；2.天津人民医院，天津 300121）

联合检测β2微球蛋白、同型半胱氨酸及结合中医脉象对早期糖尿病肾病的诊断价值*

周胜元1，刘 玥2，侯长青1，高常柏1，富利燕1，孟祥震1

（1.天津中医药大学第二附属医院，天津 300150；2.天津人民医院，天津 300121）

[目的]探讨检测血清β2微球蛋白（β2-MG）、同型半胱氨酸（Hcy）水平及联合中医典型脉象对糖尿病肾病（DN）的诊断价值。[方法]连续采集2013年4月—2014年10月在天津中医药大学第二附属医院内科住院的2型糖尿病患者450例，按尿微量白蛋白排泄率(UAER)结果分为3组，<20μg/min为无DN组（NA，176例），20～200μg/min为DN微量白蛋白组（MA，182例），≥200μg/min为DN大量白蛋白尿组(LA，92例)。同时检测患者β2-MG、Hcy水平，并留取患者一般资料，安静状态下采集患者的脉象，采用受试者工作曲线分析各指标对DN的早期诊断价值。[结果]3组患者中β2-MG、Hcy随尿蛋白增多逐渐升高，其中以LA升高最为明显；3组中尺脉沉、细表现者随尿蛋白增多亦逐渐增多。两项指标及联合对DN的ROC曲线分别分析，β2-MG的曲线下面积（AUC）为0.768，Hcy的AUC为0.797，两指标联合的AUC为0.827，与脉象联合的AUC为0.866。[结论]β2-MG及Hcy均可作为DN诊断的生物学标志物，且将两项指标进行联合检测能提高对早期DN的诊断效能，并且联合脉象对DN评估的可信度更优。

糖尿病肾病；β2微球蛋白；同型半胱氨酸；中医脉象；早期诊断

糖尿病肾病(DN)是糖尿病的慢性微血管并发症之一，DN早期有相当一部分患者无明显临床症状，而临床一旦出现持续性蛋白尿，肾功能将出现进行性恶化，直至终末期肾衰竭。故早期诊断DN十分重要，怎样做到早期诊断及预防，是临床医生一直以来关注的问题。本研究将现代医学的较为新型的检验指标β2微球蛋白（β2-MG）、同型半胱氨酸（Hcy）与中医学的脉诊相结合，以求提高诊断的准确性，为广大临床工作者增加诊断的手段。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用前瞻性研究方法，连续采集2013年4月—2014年10月在天津中医药大学第二附属医院内科住院的符合1999年世界卫生组织(WHO)制定的2型糖尿病诊断标准的2型糖尿病患者 450例（男 240例，女 210例），平均年龄（60.6±9.7）岁，糖尿病病程（9.4±3.9）a。均排除糖尿病急性并发症，恶性肿瘤，血液系统疾病、自身免疫性疾病、原发性肾脏疾病、肾结石活动期、尿毒症行透析治疗、感染及其他重大疾病者，无糖皮质激素、免疫抑制剂等特殊用药史，及排除尿路感染、肾炎、尿路梗阻、发热等能引起尿白蛋白排泄率（UAER）暂时性升高的因素。并根据UAER值分为3组，UAER<20μg/min为无 DN 组（NA），共 176例；20～200μg/min为DN微量白蛋白组（MA），共182例；≥200μg/min为DN大量白蛋白尿组（LA），共92例。

本研究符合医学伦理学标准，经医院伦理委员会批准，并获得患者或家属的知情同意。

1.2 研究方法 实验室检测指标包括UAER、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）、空腹血糖（FB G）、肌酐（Cr）、尿酸（UA），尿素氮（UREA）以上采用ARCHITECT c16000全自动生化分析仪测定；糖化血红蛋白（HbAlc）采用美国伯乐生命医学公司高压液相HbA1c测定仪检测；血清β2-MG采用免疫比浊法、Hcy采用循环酶法在ARCHITECT c16000型全动生化分析仪上检测，所有检测均受控于室内质控和卫生部室间质控计划。肌酐清除率（Ccr）计算公式：Ccr（mL/min）=uCRE×uV×1.73/Scr× 体表面积（uCRE 为尿肌酐，Scr为血肌酐，uV为尿量）。在患者入院时，安静状态下，由2名经验丰富的临床中医师采集患者的脉象，只需区分患者的尺脉是否沉、细或为沉细兼脉，并做记录，脉象采集一致性检验为r=0.96。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行处理，均进行方差齐性和正态性检验。正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，多样本间比较用单因素方差分析（one-way ANOVA），组间多重比较采用SNK（Students-Newman-Keuls）法。偏态分布的计量资料用M（QR）表示，多样本间比较用kruskal-Wallis-H，组间多重比较采用Nemenyi法。计数资料以比例或百分率表示，比较采用χ2检验，采用ROC曲线进行诊断效能分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患者临床资料比较 3组间在糖尿病病程、FBG、Cr、UREA、UA、Ccr、TC、TG、低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）、总蛋白（TP）、尿微量白蛋白（ALB）、红细胞数（RBC）、血红蛋白浓度（HGB）的差异均有统计学意义（P＜0.05 或 P＜0.01）。两两比较发现，DN患者（包括MA和LA组）的糖尿病病程、FBG、Cr、UREA、UA、Ccr、TG 均高于 NA 组 （P＜0.05 或 P＜0.01）。LA 组 RBC、HGB、TP、ALB 均低于 NA 组，TC、HDLC 均高于 NA 组（P＜0.01）。LA 组与 MA 组比较，前者糖尿病病程、Cr、UREA、UA、Ccr、TC、LDL C 均高于后者，RBC、HGB、TP、ALB 均低于后组（P＜0.05 或 P＜0.01）。见表 1。

2.2 患者β2-MG、HCY及中医脉象在3组中的分布情况 3组患者中β2-MG、Hcy逐渐升高，3组间差异具有统计学意义（P＜0.01），DN 患者（包括 MA和LA组）均比NA患者β2－MG、Hcy明显升高，差异具有统计学意义（P＜0.01）；LA 组与MA 组比较，前者较后者β2－MG、Hcy明显升高，差异具有统计学意义（P＜0.01）。在 MA 患者中尺脉沉、细者占 78.02%，在LA患者中尺脉沉、细者占91.30%，NA中尺脉沉、细者占13.60%，3组间差异具有统计学意义（P＜0.01），DN患者（包括MA和LA组）均比NA患者尺脉沉、细的比例高，且差异具有统计学意义（P＜0.01），LA组与MA组相比，前者较后者尺脉沉、细的比例仍明显升高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 3组DN患者临床特征比较Tab.1 Com parison of clinical featuresamong three groupsof DN patients

2.3 2项指标及联合脉象用于早期DN诊断的ROC结果 对早期DN的诊断价值：血清β2-MG截断点2.25mg/L，敏感度为71.5%，特异度为66.5%；血清Hcy截断点15.54μmol/L，敏感度为72.3%，特异度为66.5%；同时检测两者的敏感度为81.0%,特异度为68.2%；加上中医脉象（尺脉沉、细）的敏感度为82.5%,特异度为84.7%；认为两项指标是诊断早期DN的敏感指标，将两者与脉象结合使敏感性增强。ROC曲线下面积（AUCROC）分别为0.768、0.797、0.827、0.866，表明两项指标及联合脉象的可信度均满意，以三者联合最优。见表3、图1。

3 讨论

DN是一种以血管损害为主的肾小球病变，其发病隐匿，早期多无明显的临床症状，当临床出现蛋白尿时，肾损害已进入不可逆阶段，其发生率随着糖尿病的病程延长而增高。有研究显示[1]2型糖尿病患者中有20.5%并发肾病，有5%～10%的患者死于DN所致的肾功能衰竭。但临床诊断DN十分困难，容易错过最佳的治疗时间而最终导致肾功能衰竭，因此临床早期全面诊断显得尤为重要[2]。实验室检查在早期DN的诊断、鉴别诊断、疗效观察和预后评估中占有重要地位。

表2 3组DN患者β2-MB、Hcy及中医脉象情况比较Tab.2 Comparison ofβ2-MB,Hcy and human pulseof DN patientsamong threegroups

表3 诊断DN的各种生物标志物的ROC曲线分析Tab.3 ROC curve analysisof allkindsof biomarker of diagnosis DN

图1 HCY、β2-MG及联合检测的ROC曲线Fig.1 ROC curve of Hcy,β2-MG and combinative monitoring

中医学认为DN的发生机制主要是因消渴病日久，脏腑功能失调，气血阴阳亏虚而发病。病位主要在肝脾肾三脏（尤其肾脏）。临床以虚证多见，或兼夹实证。成玉斌等[3]对中医辨证分型进行分析，发现脏腑分型中以肾虚为主的共占84.50%，脏腑复合虚证以肝肾两虚、脾肾两虚居多，分别占45.01%和30.10%，并且以肾虚为中心，相关脏腑阴阳气血复合虚损的特点。纵贯，《难经》、《脉经》等古籍，均提出尺脉候肾，故临床常用尺脉代表肾脏脉象。沉脉主里证，细脉主气血俱虚，诸虚劳损，而DN多以虚证为主，无论气阴两虚证、脾肾两虚型等，脉象多以沉、细或沉细相兼脉象为主。

β2-MG是由100个氨基酸残基组成的单链多肽低分子蛋白质，血清和尿中的β2-MG含量甚微[4]。部分患者肾小球功能受损后，常规肾功能检查还不能反映其异常时，β2-MG在血中堆积。并且其浓度升高，不受年龄、性别和肌肉组织多少等因素的影响。因此β2-MG可以作为DM早期肾损害的检测指标[5-6]。有研究[7-8]显示：单纯糖尿病组、糖尿病肾病早期组和临床糖尿病肾病组，β2-MG呈明显上升趋势，与对照组比较差异均有统计学意义（P<0.01），说明随肾小球损伤加重，血清β2-MG也逐渐升高。贾利敏等[9]研究发现β2-MG浓度是诊断糖尿病患者早期肾损害的敏感指标，具有重要的临床价值。本研究与以上研究结果相当，无论微量蛋白尿还是大量蛋白尿组均比单纯糖尿病患者β2-MG明显升高，且大量蛋白尿患者比微量蛋白尿患者β2-MG亦有明显升高，差异均具有统计学意义（P＜0.01）。

Hcy是一种含硫非必需氨基酸，是蛋氨酸代谢的中间产物，肝脏和肾脏为其主要代谢器官。Hcy升高可促进活性氧升高，产生过多氧化应激，这正是DN的发病基础；Hcy升高还可降低一氧化氮（NO）生物利用度，使微血管舒张反应障碍，增加微血管对白蛋白的通透性，促进血小板聚集、系膜细胞增生，从而造成肾脏损害[10]。DN时，随着尿蛋白的增加，肾细胞功能不断减退，继而出现Hcy代谢功能异常[11-12]。近年来许多研究显示[13-14]，Hcy是一种血管损伤性氨基酸，与DN损害相关，认为高同型半胱氨酸血症（HHcy）是DN的独立危险因素。Jager等[15]对316名尿白蛋白正常的受试者进行长达6 a的研究显示HHcy血症与微量白蛋白尿相关，且Hcy越高，微量白蛋白尿的发生的危险性越大。

通过ROC曲线分析，β2-MG及Hcy均可作为DN诊断的生物学标志物，且将两项指标进行联合检测能提高对早期DN的诊断效能。中医脉象的诊断，对于西医临床医生来说，尺脉沉、细特征性比较明显，易于掌握，故临床上使用起来也很方便，且对于患者来说更是无创的检查，节省费用以及减少患者的痛苦，再结合患者的实验室指标，对诊断DN提供又一较为可靠的依据，且能使诊断的灵敏度和特异度明显优于单项检测和其他两两联合检测组合。本研究结果有助于提高DN的临床诊断，及早采取有效治疗措施改善患者预后。

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Clinicalvalueofβ2-MG,homocysteineand traditionalChinesemedicinepulse conditions in early diagnosisof diabetic nephropathy

ZHOUSheng-yuan1,LIUYue2,HOUChang-qing1,GAOChang-bai1,FULi-yan1,MENGXiang-zhen1
（1.The Second Affiliated Hospitalof Tianjin University of TraditionalChineseMedicine,Tianjin 300150,China;2.Tianjin People’s Hospital,Tianjin 300121,China）

[Objective]Toevaluate the clinicalvalue and specificity ofserum Beta 2microglobulin(β2-MG),homocysteine(Hcy)and traditional chinesemedicine （TCM）pulse conditions in early diagnosis of diabetic nephropathy.[Methods]A prospective study was performed.Patientswere consecutively collected from April2013 toOctober2014 according to the urinary albumin excretion rate(UAER)for the diagnosis of DN,and 450 patients admitted tomedicalward were divided into three groups.Patientswhose UAER<20μg/min belonged to normalalbuminuria(NA)group(176 cases).The oneswhose UAER from 20 to 200μg/min belonged to large albuminuria(MA)group(182 cases),and the others whose UAER ≥200 μg/min belonged to large albuminuria(LA)group(92 cases).The clinical characteristics were then compared.The concentration of serumβ2-MG and Hcy in each group wasmeasured.The general data of patientswere taken.TCM pulse conditionsofpatientswere acquired in quietstate,and then the value ofeach index in early diagnosis of DN was analyzed with receiver operating characteristic (ROC)curve.[Results]The serum concentration ofβ2-MG,Hcy exhibited a gradual increase with the aggression of the disease,and themedianβ2-MG,Hcy valuewas highest in the LA group compared with NA group and MA group;the patientswith thready pulse or sunken pulse on chipulse-takingwas highest in the LA group compared with NA group and MA group.Itwas found through the ROC curve analysis ofβ2-MG,Hcy in the DN patients that the area under the ROC curve forβ2-MG(0.768),for Hcy(0.797).The ROC curve analysis combined β2-MGwith Hcy was better(0.827),If Combined with pulse,the ROC curvewasbest(0.866).[Conclusion]Serum levelsofβ2-MG,Hcy could be employed asbiomarkers in the diagnosisand severity assessmentof DN.And if the two indicatorswere tested at the same time,it can improve the accuracy of diagnosis of early DN,and if pulse conditionswascombined,itcan enhance the Credibility ofdiagnosis.

diabetic nephropathy;β2microglobulin;homocysteine;TCM pulse conditions;early diagnosis

R692.39

A

1672-1519（2015）08-0469-04

10.11656/j.issn.1672-1519.2015.08.07

天津市中医肾病工作室建设项目。

周胜元（1978-），男，硕士，主治医师，研究方向为糖尿病肾病。

孟祥震，E-mail：mengxz6033@163.com。

2015-03-23）

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