感觉统合训练对维持性血液透析患者认知功能的影响*

柴春香 陈学勋 张海波 曹波 牟灵英

慢性肾脏病已成为全球健康问题，神经系统并发症几乎出现在所有的终末期肾脏病患者中，从中枢系统到周围神经系统各个阶段均可能受到影响[1]。维持性血液透析患者存在认知功能障碍的比例显著高于肾功能正常的其他患者及普通人群，其中80%伴有不同程度的认知功能损害[2-3]。认知功能损害给维持性血液透析患者的用药、治疗、护理等带来困难，重度认知障碍也给社会及家庭带来沉重的负担，且严重影响维持性血液透析患者的生活质量。感觉统合是指人的大脑将从各种感觉器官传来的感觉进行多次分析、综合处理，并作出正确应答，使个体在外界环境的刺激中和谐有效的运作[4]。有研究报道感觉统合训练在儿童智力开发、常态老年人中起到良好的效果[5]。本研究旨在探讨感觉统合训练对维持性血液透析患者认知功能的影响，以寻求改善或延缓维持性血液透析认知功能损害的有效措施，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年9月-2013年6月于本院肾脏内科（血液净化中心）行维持性血液透析治疗并符合轻度认知功能障碍（MCI）诊断标准的规律门诊维持性血液透析患者48例作为研究对象。本研究经医院伦理委员会同意，患者及家属签署知情同意书。按年龄段、性别进行分层随机分组，训练组26例，其中男16例，女10例，平均年龄（50.71±11.19）岁，平均受教育年限（9.17±2.49）年，平均血液透析时间（19.60±3.92）个月，MoCA 量表评分（21.36±2.64）分，BI指数（70.32±22.62）分。对照组22例，其中男12例，女10例，平均年龄（50.86±11.02）岁，平均受教育年限（10.13±3.82）年，平均血液透析时间（19.79±3.75）月，MoCA量表评分（21.76±2.24）分，BI指数（69.82±21.18）分。两组性别、年龄、教育程度、MoCA量表评分、ADL-BI评分及血液透析时间等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 纳入排除标准 纳入标准：（1）年龄大于35岁，接受透析治疗不少于6个月，每周透析时间不少于12 h，且病情相对稳定无影响认知功能及调查的急性并发症。（2）患者均符合MCI诊断标准：①患者或亲属主诉认知障碍；②患者或亲属报告其认知功能在过去1年里与以往相比出现衰退；③临床评定证明存在记忆障碍或其他一项认知功能障碍；④没有严重的日常生活能力减退；⑤认知功能损害尚未达到痴呆的诊断标准；⑥MoCA量表评分18~25分，BI评分40~95分[6]。排除标准：（1）有尿毒症脑病及急性并发症；（2）存在严重的视力、听力障碍，体质虚弱影响检查；（3）有严重的头部外伤史，脑卒中及脑出血病史，精神疾病史及长期服用抗精神病或影响认知的药物；（4）患有其他可能影响认知的疾病（如系统性红斑狼疮、脑炎、癫痫、肿瘤、多发性硬化、甲状腺功能低下、酗酒或滥用药物等）；（5）缺勤>5 d，有急性并发症或其他特殊情况不能坚持训练的予以剔除，同时将分层选入患者剔除。

1.3 方法

1.3.1 训练方法 本研究训练方法是在专业训练老师指导下，由2名经过培训的心理学医生根据感觉统合训练原理，结合当前感觉统合训练方法制订，并负责定时随访及训练效果监测评估。训练组在专业训练老师指导下，由经过专业训练的医师在每周训练日，进行训练1.5 h。具体方法：（1）视听统合训练，包括综合训练、健脑呼吸训练、视觉功能训练、阅读训练等。（2）手眼脑协调训练，包括做认图、折纸、计算、物品分类等活动。（3）日常生活能力的训练，选择患者熟悉且与日常生活方式密切联系的生活内容，训练患者日常生活自理能力，尽可能让患者自己料理生活，如进食、穿衣、洗漱等。培养患者良好的饮食、睡眠、运动、排泄、服药等习惯[5]。持续3个月，记录考勤。对照组不进行任何干预训练。

1.3.2 评估方法 （1）MoCA量表包括视空间与执行功能、命名、记忆、注意、语言、抽象、延迟回忆和定向力等多个方面的认知评估，共计30分[7]。轻度认知障碍18~25分。分数增加为改善，显效：总分增加>2分；有效：增加1~2分；无效：增加<1分。总有效率=显效率+有效率。（2）ADL-BI评分：共10个条目，包括排便、排尿、修饰、如厕、进食、转移、运动、穿衣、洗澡及上下楼梯。每次测量用5~10 min，满分100分，≥95分为正常，75~94分为轻度依赖，50~74分为中度依赖，21~49分重度依赖，≤20分为完全依赖[8]。

1.4 统计学处理 所有数据均经SPSS 17.0统计软件处理，等级资料采用Ridit分析，计量资料以（s）表示，比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组训练前后MoCA量表评分比较 训练组与对照组平均Ridit值分别是R1=0.36，R2=0.62，总R=0.50，训练组R值小于总R值，比较差异有统计学意义（P<0.05）；对照组R值大于总R值，比较差异无统计学意义（P>0.05）；两组比较，训练组显著优于对照组（P<0.05），见表1。

表1 两组训练前后MoCA量表评分比较 例（%）

2.2 两组训练前后MoCA、ADL-BI评分比较 训练后，训练组MoCA量表评分、ADL-BI评分均优于训练前及对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；对照组训练后MoCA量表评分低于训练前，比较差异有统计学意义（P<0.05），对照组训练前后ADL-BI评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 两组训练前后MoCA、ADL-BI评分比较（s） 分

表2 两组训练前后MoCA、ADL-BI评分比较（s） 分

*P<0.05，与对照组训练后比较

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3 讨论

长期维持性血液透析患者常伴有抑郁、焦虑、恐慌、躯体化不适、心理障碍等神经精神系统损害，约有80%维持性血液透析患者伴有不同程度的认知功能损害[1-2]。曾有报道发现在长期血液透析治疗患者中，存在认知功能障碍的比例显著高于肾功能正常的其他患者及普通人群，出现认知功能损害机制可能与血液透析本身，以及慢性肾衰竭所致的贫血、代谢障碍、微炎症状态和尿毒症毒素等因素有关，但各种因素究竟起何作用，有多大的作用，还有待进一步研究[3，7-8]。许多研究对维持性血液透析患者进行护理心理干预后，取得了良好的效果，改善了患者心理障碍及生活质量[7，9-11]。但大多数研究者进行心理干预的患者已是伴有明显心理障碍的患者，多数采用简易精神状态量表（MMSE）进行认知功能评估，MMSE量表是国际通用认知损害的筛查量表，近年来研究表明，MMSE量表的敏感性较低，且主要注重记忆及语言的损害而忽略了对执行功能损害的评估[12-13]。对早期出现认知功能损害的诊断及干预欠缺。而本研究采用的MoCA量表包括视空间与执行功能、命名、记忆、注意、语言、抽象、延迟回忆和定向力等多个方面的认知评估，共计30分[12，14]。与MMSE量表比较，MoCA量表做了大量的改进，有研究表明MoCA量表对血液透析患者认知功能损害的敏感性及诊断效能比MMSE量表更高，是一个简便，高敏感性的认知筛查工具，能早期、准确的筛查血液透析患者的认知功能损害[12-14]。故本研究采用更为敏感的MoCA量表对维持性血液透析患者进行评估。本研究结果显示，维持性血液透析患者认知功能损害比例72%，日常生活活动能力巴氏指数多集中在轻-中度依赖，与以往报道相似[2-3]。对照组MoCA量表评分较3月前有所下降，说明维持性血液透析患者认知功能水平随着疾病病程延长及血液透析月龄的增加而下降，具体机制尚不明确，可能与以往报道的因素有关[3，7，9]。

在改善维持性血液透析患者认知功能障碍上，多数学者采取血液净化、药物等治疗，而忽略了认知功能的训练。李香玲等[9]研究分析了不同血液净化方式对慢性肾衰竭患者认知功能的影响，发现血液透析滤过与血液灌流均有较好的效果，具体机制认为可能与改善内环境、纠正代谢性酸中毒、改善营养状态等有关，但长期效果及更深入的研究尚不明确。感觉统合训练可使感受器接受更多的传入性神经冲动，激活脑细胞促进大脑功能的可塑性发展。有些研究报道感觉统合训练在开发儿童青少年智力和改善常态老年人认知功能方面的作用显著[5]。本研究结果显示，通过训练的患者有效率明显高于对照组，训练组通过3个月的感觉统合训练，训练后，训练组MoCA量表评分、ADL-BI评分均优于训练前及对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。说明经过感觉统合训练能明显改善维持性血液透析患者认知水平和日常生活活动能力。感觉统合训练长期效果及联合先进的血液透析方式效果是否更好需待进一步的观察研究。

本研究利用感觉统合训练在患者血液透析时进行相关训练，无需额外时间进行集中训练，无需额外增加患者经济负担，不但可改善维持性血液透析患者认知水平和日常生活活动能力，而且提高了患者用药、诊疗、护理的依从性，从而提高维持性血液透析患者的生活质量。值得在伴有认知功能障碍的维持性血液透析患者中推广应用。

[1] Krishnan A V，Kiernan M C.Neurological complications of chronic kidney disease[J].Nature Reviews Neurology，2009，5（10）：542-551.

[2] Zadikoff C，Fox S H，Tang-Wai D F，et al.A comparison of the mini mental state exam to the Montreal cognitive assessment in identifying cognitive deficits in Parkinson's disease[J].Mov Disord，2008，23（2）：297-299.

[3]葛秀敏，文庆敏.血液透析患者的心理护理探讨[J].中国医学创新，2013，10（2）：103-104.

[4] Cappa S F，Benke T，Clarke S，et al.EFNS guidelines on cognitive rehabilitation：report of all EFNS task force[J].Eur J Neurol，2005，12（9）：665-680.

[5]苏萌萌，李秀艳，王烁，等.感觉统合训练对常态老龄人认知功能的影响[J].中华护理杂志，2011，46（4）：385-387.

[6] Portet F，Ousset P，Visser P，et al.Mild cognitive impairment（MCI） in medical practice：a critical review of the concept and new diagnostic procedure.Report of the MCI Working Group of the European Consortium on Alzheimer’s Disease[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，2006，77（6）：714-718.

[7]赖燕，罗冬梅.维持性血液透析患者心理特点分析及护理对策[J].中国医学创新，2013，10（7）：62-63.

[8]李香玲，孙桂玲，袁红英，等.不同血液净化方式对慢性肾衰竭患者认知功能、生活质量及营养状况的影响[J].中华行为医学与脑科学杂志，2012，21（2）：149-151.

[9]曲振瑞，吕文艳.TTM干预对维持性血液透析患者生存质量的影响[J].中国医学创新，2012，9（13）：149-150.

[10]宋丽华，鲁美玲，王传玲.55例血液透析患者心理护理体会[J].中国医学创新，2011，8（9）：82-83.

[11]戴慧荣.护理干预对糖尿病肾病血液透析患者生活质量的影响 [J].中国医学创新，2011，8（2）：76-77.

[12] Nasreddine Z S，Phillips N A，Bedirian V，et al.The Montreal Cognitive Assessment，MoCA：a brief screening tool for mild cognitive impairment[J].JA M Geriatr Soc，2005，53（4）：695-699.

[13]张立秀，刘雪琴.蒙特利尔认知评估量表中文版的信效度研究[J].护理研究，2007，21（11）：2906-2907.

[14]王德巍，谢兆宏，来超，等.蒙特利尔认知量表在血管性知功能障碍初步应用的研究[J].山东大学学报，2010，48（9），97-100.