间歇导尿联合饮水计划治疗脑卒中后尿潴留的临床观察*

张俊霞 王鹏 焦佳伟 姬雅梦

神经源性膀胱是指神经系统损伤或其他疾病导致的神经功能异常，表现为膀胱的储存和排空机制发生障碍[1]，是脑卒中患者常见并发症，临床症状表现为尿潴留或尿失禁。而急性期的重度脑卒中患者常表现为尿潴留，以留置导尿为主，但长期留置导尿管，极易引起患者膀胱挛缩和泌尿系感染，严重影响患者的康复[2]。为了帮助脑卒中患者早期重建膀胱功能，降低留置导尿管并发症的发生率，减轻患者痛苦，提高其生活质量，本院康复中心为脑卒中后病情稳定48 h以上伴偏瘫患者进行运动疗法、作业疗法、低频电刺激、针灸等综合治疗，伴尿潴留者联合间歇导尿及饮水计划，对脑卒中患者肢体康复及膀胱功能重建取得满意效果，现报告结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年9月-2015年2月，本院康复中心及神经内科收治的脑卒中后尿潴留患者80例，按随机数字表法分为试验组40例和对照组40例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料及病情比较

1.2 纳入排除标准

1.2.1 纳入标准 所有纳入患者符合《全国第4届脑血管疾病会议》的诊断标准[3]，并经MRI或CT检查确诊为首次发作的脑卒中偏瘫患者伴有不同程度的尿潴留；生命体征稳定48 h以上，意识清楚或轻度嗜睡，自愿参与实验的患者。

1.2.2 排除标准 B超检查报告示泌尿系畸形、肿瘤、结石或男性严重前列腺肥大患者；严重认知功能障碍、智能障碍患者；糖尿病及严重肝肾功能不全患者；脑出血手术后患者[4]。

1.3 方法

1.3.1 对照组 实行留置导尿、自行饮水及常规康复护理。拔出尿管后，不能自行排尿者给予重新留置导尿管，根据患者情况采用14-16号双腔气囊导尿管，严格无菌操作下进行留置导尿术。定时更换导尿管及尿袋，更换导尿管2周/次及更换尿袋5 d/次。保持会阴部清洁，分别于早晚用温开水清洁会阴部，然后0.5%碘伏溶液消毒尿道口2次。鼓励患者多饮水2000~4000 mL。拔出尿管后可自行排尿者，利用触发点及手法增加腹压促进排尿。常见触发点有叩击（在耻骨上区用手指轻快叩击，频率100次/min）或触摸耻骨上区，牵拉阴毛，摩擦大腿内侧，挤压阴茎龟头等[5]。按摩法，毛巾用温度38~42 ℃的温水加温，在患者膀胱区顺时针轻柔按摩促进排尿[1]。手法增加腹压排尿训练方法，Valsalva法：患者取坐位，身体前倾充分放松腹部，同时屈髋关节和膝关节，使大腿贴近腹部，防止腹部膨出分散压力，指导患者屏住呼吸10~12 s，用力将腹压传到膀胱、直肠和骨盆底部增加腹压促进排尿[6]。Crede手法：双手拇指置于髂嵴处，其余手指放在脐下即膀胱顶部，逐渐向膀胱颈部即内下方加压，也可用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动。加压时禁忌使用暴力和耻骨上直接加压，应缓慢轻柔。因膀胱内压力大于40 cm H2O可导致膀胱损伤和尿液返流到肾脏引起肾积水、肾衰竭等严重并发症。

1.3.2 试验组 采用间歇导尿、制定饮水计划及常规康复护理。（1）间歇导尿法，向患者和家属讲解尿潴留长期留置尿管易引起泌尿系感染、膀胱挛缩、肾积水、肾衰竭等严重并发症及盆底肌训练方法及良好疗效[7]，并进行心理安慰，以取得患者信任配合拔除留置尿管，使用10号的一次性无菌导尿管行无菌间歇导尿。（2）间歇导尿前利用触发点及手法增加腹压促进排尿。（3）根据患者残余尿量决定导尿的时间及次数，在患者不能自主排尿的情况下，可4~6 h/次导尿。当患者有自主排尿时可延长至6~8 h/次，残余尿量小于100 mL时停止导尿。（4）制定饮水计划：患者每日的液体入量为1500~2000 mL，不要喝太多含有咖啡碱的饮品，例如咖啡、茶或汽水。指导患者计入饮食中的水分，早、中、晚各饮水400 mL，两餐中间饮水200 mL，晚20点至次日清晨6点不再饮水，便于患者及照顾者观察排尿次数和每次排尿量，同时利于膀胱有规律的充盈[8-9]。

主管护士认真做好两组患者的健康教育及安全教育，关心、尊重患者，指导治疗效果好的患者及时表达心得，增加患者的康复信心，以正确、积极的心态对待康复治疗。指导两组患者坚持盆底肌训练[10]，取舒适体位全身放松，进行提肛肌收缩及放松锻炼，每次持续5~10 s以上，连续10~30遍，3~5次/d，3周1个疗程，共治疗两个疗程。

1.4 评定方法及标准 6周后评定两组患者治疗效果：（1）残余尿量：患者有尿意后先鼓励其自行排尿，当不能排出时，立即进行无菌导尿，引出的尿量即为残余尿量。（2）尿路感染例数：治疗后每周进行中断尿（要求在膀胱内停留4~6 h以上）的细菌培养，阴性为无细菌生长，阳性为菌落计数革兰氏阴性杆菌>105 cfu/mL，革兰氏阳性杆菌>104cfu/mL[4]。（3）平衡膀胱的例数：患者残余尿量与自行排尿量的比值接近 1：3[8]。

1.5 统计学处理 使用SPSS 16.0统计软件进行分析，计量资料以（s）表示，采用两独立样本t检验，计数资料以百分比进行描述，采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

6周后与对照组相比，试验组患者膀胱残余尿量明显减少，尿路感染人数减少，达到平衡膀胱的人数增多，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者残余尿量、尿路感染数、平衡膀胱数比较

3 讨论

尿潴留是脑卒中患者常见的并发症极易引起急性或慢性泌尿系统感染、肾积水、肾衰竭等并发症。排尿反射涉及躯体神经及植物神经，由位于旁中央小叶、脑干的高级中枢和位于骶髓的低级中枢所控制。主要由膀胱逼尿肌收缩、尿道外括约肌舒张、尿道内括约肌舒张协同完成排尿过程[11]。脑卒中后由于中枢神经系统的损伤，脊髓暂时性休克，从而来自膀胱壁的排尿冲动不能向上传递至大脑而产生尿意，出现逼尿肌无反射、逼尿肌松弛、尿道外括约肌松弛、尿道口内括约肌紧张而导致尿道口压力大于膀胱壁压力出现尿潴留[12]。

急性期脑卒中患者伴尿潴留需要留置导尿管。持续留置导尿管，可以间断引流、随时冲洗具有使用方便，利于保持患者衣服及床单位干燥，但留置导尿难以建立反射性膀胱，而且长期留置尿管极易引起患者尿路逆行感染导致血尿、膀胱结石、膀胱慢性萎缩等严重并发症，患者会出现焦虑、恐惧、自卑心理，从而影响患者肢体康复，降低其生活质量[7]。根据脑卒中后发生尿路感染的相关危险因素分析表明，留置导尿引起尿路感染的概率每天可增加3%~10%，是发生尿路感染的主要危险因素[12]。留置尿管1 d，尿管的表面即可形成一层生物被膜，破坏尿道的正常生理环境，为细菌的黏附和定植创造了条件，破坏了膀胱对细菌的机械防御能力，因此尿道黏膜对细菌的抵抗能力大大减弱，增加发生尿路感染的机会[13]。尿潴留易导致细菌繁殖并发尿路感染，且难以治愈反复复发，严重影响患者预后及功能康复。因此，早期、系统、正确的膀胱康复护理，对改善和恢复患者的肢体及膀胱功能尤为重要。膀胱康复训练的目的是使患者能够随时随地控制排尿，膀胱残余尿量<100 mL，无并发症发生。总的原则是：（1）恢复膀胱的正常容量，增加膀胱的顺应性；（2）减少尿潴留；（3）减少和避免泌尿系统感染和结石形成等并发症；（4）恢复低压储尿功能，减少膀胱-输尿管反流，更好的保护肾脏功能；（5）恢复自主控尿能力[14]。

间歇导尿指患者有尿意时或4~6 h无自主排尿时将尿管插入膀胱排空后立即拔除尿管的排尿方式[1，7]，前提是膀胱容量足够、膀胱内低压力（<40 cm H2O）及尿道有足够的阻力。膀胱生理安全容量400 mL，安全压力（30~40 cm H2O）[15]。导尿可4~6 h/次，结合摄入量灵活控制，避免膀胱憋胀才导尿，膀胱过度憋胀容易引起植物神经过反射，造成患者头疼、面色潮红、血压增高等不良反应。间歇导尿使患者处于相对不带尿管状态，避免了患者因长期留置导尿管造成严重并发症及焦虑心理，提高患者运动、认知康复训练的依从性，促进患者更好的回归家庭及社会。间歇导尿与留置导尿相比能明显减少尿路感染的发生率，是因为间歇导尿避免了过多的残余尿量及导尿管长期留置体内的不良影响，避免了尿管对尿道的长期压迫和可能发生的局部缺血缺氧性坏死，避免了对尿道的再损伤。间歇导尿使膀胱规律的充盈与排空，避免了因无尿液充盈而引起的膀胱挛缩，利于保护尿道生理形态与功能，使患者逐步建立相对规律的贮尿排尿反射，为自我控尿功能的恢复、肢体功能康复训练及最大程度回归社会建立基础。间歇导尿的时间是根据吴氏定律：细菌在膀胱内的浓度是一个指数型曲线，一般开始时细菌浓度随着尿量增加而降低，因时间延长，细菌会不断繁殖导致细菌浓度上升，并逐步超过起始浓度，从最初细菌浓度降低到逐渐达到起始浓度水平的时间段为安全排空期[8]。间歇导尿在安全排尿期内排尿，充分降低尿路感染的发生及减少残余尿量。

饮水计划使患者膀胱能定时充盈，交替增加膀胱容量，促进膀胱功能的恢复，促使排尿贮尿反射的重新建立。膀胱训练的基础措施包括指导患者定时、定量饮水和定时排尿。每次饮水量以400~450 mL为宜，使其后排尿时膀胱容量达到生理安全容量400 mL左右。正常成人每天总尿量大约1500 mL。饮水和排尿的间隔一般在1~2 h，并且与体位、气温和心理紧张程度密切相关。卧位、心理紧张及气温低易引起排尿间隔时间缩短，反之延长。患者每天的液体入量为150~2000 mL，指导患者不要喝太多含有咖啡碱的饮品，例如咖啡、茶或汽水。制订饮水计划表指导患者按计划饮水和排尿，并监督患者具体饮水控制情况，比较实行饮水计划前后尿量情况。指导患者严格按饮水计划表饮水早、中、晚各饮水400 mL，包括饮食中的水分，两餐中间饮水200 mL，晚20点至次日清晨6点不饮水，使膀胱有规律的充盈。间歇导尿联合饮水计划使膀胱周期性的扩张与排空，利于保持膀胱容量和恢复膀胱的收缩功能。反复多次的排尿动作，给予大脑正确的反馈，逐渐形成排尿反射及排尿的正常节律，使膀胱维持近似生理状态并减少泌尿系感染[9]。因此患者病情稳定、无大量输液，应早期进行间歇导尿联合饮水计划维持膀胱正常的生理状态，促进平衡膀胱的建立。本研究结果表明，间歇导尿联合饮水计划对脑卒中后尿潴留患者具有恢复膀胱功能提高生活质量的积极意义，证明脑卒中伴尿潴留患者通过间歇导尿联合饮水计划使其残余尿量减少，尿路感染人数减少，达到平衡膀胱的人数增多，进一步说明膀胱周期性的扩张与排空，利于保持膀胱容量和恢复膀胱的收缩功能。间歇导尿和饮水计划同时具有操作简便、无副作用、无需特殊设备，并且能充分调动患者主动参与康复治疗，更好地促进患者肢体及膀胱功能康复，促使患者早日重返社会，减少对照顾者的依赖，减轻家庭和社会经济负担，是一种安全、有效的治疗方法。

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