胎儿生长受限危险因素及分娩时机的分析*

崔世红 孙俊燕 陈娟 李园园 杭中霞 申琳娜 职云晓 高亚南

胎儿生长受限（Fetal Growth Ristriction，FGR），也称胎儿宫内生长受限（IUGR），指无法达到应有生长潜力的小于胎龄儿[1]。在我国其发病率平均为3%~7%，美国发病率为3%~10%。FGR胎儿的围产期死亡率为正常胎儿的4~6倍，占围产儿死亡总数的42.3%[2]。FGR可增加围产儿死亡率、发病率，宫内死亡，产时并发症，以及医源性早产（34周前的妊娠）[3]。本文旨在通过对353例临床病例进行分析，探讨FGR发生的相关危险因素和不同分娩孕周对围产儿结局的影响，提高产科质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取郑州大学第三附属医院2013年1月-2014年11月分娩的单胎、活产、无畸形的FGR患者173例为FGR组，孕妇年龄17~46岁，平均（29.76±0.438）岁，其中合并贫血93例，妊娠期高血压疾病71例，羊水过少29例，合并妊娠期糖尿病23例，胎盘异常18例，脐带异常5例，子宫形态异常1例，妊娠合并甲状腺功能亢进1例，血小板减少1例，部分患者甚至同时合并2~3种疾病。随机选取同期住院同种族、单胎、活产、无畸形、新生儿体质量正常的患者180例，作为对照组。

1.2 FGR诊断标准 首先连续3周测量宫高、腹围，其值均在同孕周第十百分位数以下，然后进行超声检查：测量胎儿头围与腹围比值（HC/AC），其比值小于正常同孕周平均值的第十百分位数；按照各个孕周新生儿出生的体重的百分位数为依据，在相应的孕周范围内检测到样本体重低于相应孕周正常平均体重的第十个百分位为FGR患者[1]。

1.3 研究方法 对353例产妇的临床病例资料进行回顾性分析，探讨FGR的危险因素及终止妊娠的时机。

1.4 统计学处理 使用SPSS 19.0统计软件进行处理，单因素分析：计量资料采用（s）表示，比较采用独立样本t检验，计数资料采用 字2检验，样本均数的比较采用单因素方差分析，以P<0.2为差异有统计学意义。多因素分析：单因素检验有统计学意义的纳入非条件Logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组FGR的影响因素比较 两组样本进行变量单因素检验，变量进入水准为P=0.2。结果发现两组的妊娠期高血压疾病、羊水过少、GDM、贫血、脐带异常、甲亢、新生儿胎龄比较，差异均有统计学意义（P<0.2），见表1。

2.2 FGR高危因素的Logistic回归 以是否存在胎儿生长受限为因变量，以单因素分析FGR患病率有显著性影响的因素为自变量，引入非条件Logistic回归模型，进行多因素分析。变量进入水准为P=0.05，两变量采用0、1赋值：否=0，是=1，见表2。

表1 两组FGR的影响因素分析

表2 多因素非条件Logistic回归

2.3 不同孕周围产儿结局比较 173例FGR围产儿，根据终止妊娠的孕周分为四组，1组28~31+6周、2组32~33+6周、3组34~36+6周、4组37~42周。结果显示，随着孕周的增加，新生儿体重逐渐升高，差异有统计学意义（F=118.344，P=0.000）；新生儿窒息率依次降低，且差异有统计学意义（P<0.05）；新生儿死亡率依次降低，其中1组与其他三组的新生儿死亡率比较差异均有统计学意义（P<0.05），且其他三组间比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 不同孕周围产儿的体重及结局比较

3 讨论

3.1 FGR的相关危险因素分析 FGR发病原因较复杂，有母体因素、胎盘因素、脐带因素、胎儿因素，还有约40%原因不明，以上任何一方出现问题，均可导致胎儿生长受限的发生[1]。本研究FGR相关因素分析中，妊娠期并发症最常见，其中以妊娠期高血压疾病与对照组差异最明显，其次主要有羊水过少、妊娠期糖尿病和贫血。

3.1.1 妊娠期高血压疾病 妊娠期高血压疾病严重影响孕妇和胎儿的健康，需要大量规范的围产期保健去预防严重的并发症，如严重的产妇多器官功能障碍，子宫胎盘异常导致的FGR和胎儿窒息[4]。妊娠期高血压疾病所致FGR的原理为胎盘滋养细胞浸润在子宫螺旋动脉的子宫肌层部位，导致这些血管扩张，粥样硬化，梗塞和梗死。子宫胎盘血流量减少，影响了胎儿与胎盘之间的母胎循环及氧和营养物质交换[5]。并且其发生时间越早，导致胎盘缺血及胎儿宫内缺氧状态就越严重，发生胎儿生长受限的风险性越大，往往胎儿预后不良。本研究FGR组妊娠期高血压疾病发病率为41.04%，与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）。目前为止，妊娠期高血压疾病尚无有效的治疗方法，同时合并胎儿生长受限时，更应严密监测胎儿的宫内情况，适时终止妊娠。

3.1.2 羊水过少 超声测量羊水体积是众所周知的，用来评估胎儿状况，反映胎盘功能的方法[6]。据文献[7]报道，当羊水池直径>2 cm时FGR的发生率占5%，当羊水池在1~2 cm时FGR占20%，当羊水池直径1 cm时FGR占39%。Liat Apel-Sarid研究发现，羊水过少是FGR妊娠不良妊娠结局的主要危险因素。妊娠26周前严重的羊水过少和FGR，围产儿预后非常差[8]。在FGR妊娠中，羊水过少是胎儿缺氧和增加新生儿不良结局的危险因素[9]。先前的研究显示在FGR妊娠，羊水过少同胎儿缺氧，异常胎儿超声表现和生物物理测试，以及分娩时胎儿窘迫相关[10]。然而，在合并和不合并羊水过少的FGR胎盘中，病理改变没有明显的差异[6]。同时，Spinillo等[9]研究显示胎盘绒毛慢性缺氧和羊水指数减少呈线性相关，符合FGR胎盘低灌注的特点。本研究显示有16.76%的病例合并有羊水过少，其原因可能是由于慢性缺氧引起胎儿体内血液重新分布，肾脏血流量下降，生成尿液减少所致。

3.1.3 妊娠期糖尿病 妊娠期糖尿病最常见的围产儿并发症是巨大儿，FGR相对少见。本研究FGR组妊娠期糖尿病合并FGR的发生率为13.29%，与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）。可能机制为高血糖可潜在的引起胎盘和脐带血管中血栓素/前列环素的比值增高，这可能会导致GDM孕妇胎盘血管阻力增加[11]。此外，糖尿病会导致高血糖相关的微小的内皮细胞损伤，胎盘蜕膜动脉大血管系统和结构的变化，因此引起糖尿病妇女胎盘低灌注以及FGR[12]。同时，有研究表明，妊娠期糖尿病时胎盘的微血管发生病变，胎盘血供不足，因而胎盘微绒毛的密度参数、体积密度、表面积密度均小于正常对照值，而胎盘细胞功能、组织形态及超微结构的变化必将影响胎盘蛋白质的合成，造成胎儿营养物质吸收与运输障碍，进而影响其生长发育，导致胎儿生长受限。

3.1.4 贫血 最近WHO资料表明，50%以上孕妇合并贫血，以缺铁性贫血最常见，巨幼红细胞性贫血少见，再生障碍性贫血更少见[2]。我国孕妇贫血率高达40%，由于怀孕后身体缺乏叶酸，或者怀孕期间摄入铁不足，妊娠期间贫血主要是叶酸缺乏性贫血和缺铁性贫血[13]。对于贫血是否造成FGR，目前尚无统一的意见。Allen[12]指出，低血红蛋白水平限制体内氧的循环，制造一个氧化应激或慢性低氧的环境，这将导致胎儿生长受限。另外一个可能的机制是同缺铁性贫血相关，即体内缺铁导致去甲肾上腺素的生成增多，这将刺激促肾上腺素释放激素的分泌，反过来可能导致胎儿生长受限。Tzur等[14]指出，孕期前3个月贫血是早产的独立危险因素，但是否引起FGR，数据显示无统计学意义。孕妇轻度贫血时，对胎儿影响不大，但当孕妇重度贫血时，经胎盘供氧和营养物质不足以满足胎儿生长所需，容易导致FGR、胎儿窘迫、早产或死胎。本研究中，妊娠合并贫血时，FGR发生的危险性增加。

3.2 FGR终止妊娠时机及围产儿结局 本研究显示围产儿预后与孕周密切相关，随着孕周延长，新生儿儿体重增加，新生儿窒息和死亡率下降，故尽量延长孕周是改善FGR围产儿预后的关键因素。一般认为，FGR的治疗在孕32周前开始疗效最佳，孕36周后因胎盘老化疗效较差。那么，除及早诊断及早治疗FGR外，适时采取适宜的分娩方式终止妊娠，使胎儿尽早脱离宫内慢性缺氧环境，及时接受宫外治疗，也是提高围产儿存活率的又一重要环节。美国妇产科协会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）2013版胎儿生长受限的诊治指南指出分娩时机如下：（1）单独的FGR在孕38周0/7 d~39周6/7 d终止妊娠；（2）在胎儿生长受限伴随额外的不良妊娠因素时，在孕34周0/7 d~37周6/7 d终止妊娠[15]。本研究中，新生儿窒息率依次降低，各组间差异均有统计学意义（P<0.05），新生儿死亡率依次降低，提示围产儿结局与孕周密切相关，在条件允许下积极处理相应并发症，可延长孕周至足月后终止妊娠。若条件不允许，如母亲存在妊娠期高血压疾病、严重心脏病等，继续妊娠对母儿风险较大时，甚至可以提早至孕32周终止妊娠，也不会明显增加围产儿死亡率，同ACOG提出的分娩时机一致。

综上所述，FGR是产科的严重并发症，建立健全围产期保健网，加强围产期保健知识宣教，合理营养，积极治疗妊娠期并发症及合并症，对高危人群进行筛查，早期诊断，早期治疗，可降低FGR的发生率。选择适宜的分娩时机，根据条件权衡利弊适时适式终止妊娠，有利于改善FGR儿的预后，提高围产儿存活率及生存质量。

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