小骨窗开颅经侧裂入路血肿清除术和骨瓣开颅血肿清除术治疗高血压脑出血

魏璐城，蒋金泉 ［遵义医学院第五附属(珠海)医院神经外科，广东 珠海 519100］

高血压脑出血具有病情重、进展快以及预后差等临床特征，对患者的生命健康有着较大威胁。颅内血肿清除是治疗该病的主要途径，只有血肿得到清除后病情方可得到改善。有研究指出，骨瓣开颅清除血肿整体减压效果明显，但其手术耗时长，影响了部分重要神经区域的治疗效果，导致死亡率较高［1］。小骨窗开颅血肿清除术是近年来应用于高血压脑出血的新型术式，其有着手术切口小、手术操作简单等特点，在临床得到了较为广泛的开展［2］。目前关于骨瓣开颅血肿清除术和小骨窗开颅血肿清除术优劣差异争议较大，笔者本次研究就该问题进行了探讨，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择2011 年4 月～2014 年4 月我院收治的100 例高血压脑出血患者作为研究对象，随机分为试验组和对照组。试验组患者50 例，男27 例，女23 例，年龄31 ～72 岁，平均(57.3±6.4)岁，血肿部位为脑叶血肿15 例，基底节血肿29例，丘脑血肿6 例。对照组患者50 例，男25 例，女25 例，年龄30 ～69 岁，平均(58.1±6.1)岁，血肿部位为脑叶血肿14 例，基底节血肿28 例，丘脑血肿8 例。两组患者在性别组成、年龄、血肿部位等一般资料方面比，差异无统计学意义(P ＞0.05)。

1.2 手术方法

1.2.1 试验组:采用小骨窗开颅手术血肿清除术治疗，经CT再次确定血肿位置，选择切口位置并作标记，患者行全麻术，在标记处作4 cm 左右长度的切口，切口头皮，采用电钻作一直径3 cm 小孔，于硬脑膜作十字切口，利用探针行穿刺术并对血肿进行清除，发现活动性出血给予电灼止血，血肿清除完毕将明胶海绵贴在血肿壁上，常规留置引流管。

1.2.2 对照组:采用骨瓣开颅血肿清除术治疗，同样根据CT确定血肿位置，行全麻术，作一长度为10 ～15 cm 的马蹄形切口，切口做好后经大骨瓣入颅，将颞骨鳞部咬除，放射状切开硬脑膜，采用脑穿刺针对血肿进行穿刺，抽取血肿进行减压，完毕后再切开1 ～1.5 cm 的皮质，分离脑组织后清除继续清除血肿和固体，完毕后止血，常规置管引流。

1.3 观察指标:①采用张党林［3］等制定的疗效评价标准对临床疗效进行评价，分为痊愈、显效、有效和无效4 个等级，总有效率=痊愈率+显效率+有效率。②记录术中出血量、手术时间和住院时间等临床指标和死亡发生情况。

1.4 统计学方法:采用SPSS17.0 软件对数据进行处理，计数资料采用χ2检验，计量资料采用均数±标准差表示，并采用配对t 检验，P ＜0.05 时差异有统计学意义。

2 结果

2.1 死亡情况对比:试验组1 例死亡，死亡率2.0%，对照组5例死亡，死亡率10.0%，两组患者死亡率比较差异有统计学意义(P ＜0.05)。

2.2 临床疗效对比:试验组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表1。

2.3 临床指标对比:试验组术中出血量、手术时间和住院时间均低于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表2。

表1 临床疗效对比(例)

表2 临床指标对比

表2 临床指标对比

组别 例数 术中出血量(ml) 手术时间(min) 住院时间(d)试验组50 81.3±34.8 0.87±0.10 22.51±2.01对照组50 211.4±57.6 2.79±0.23 36.8±3.19 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

高血压脑出血是因脑动脉硬化和高血压长期病理作用导致小动脉破裂出血所致的疾病。该病在轻度症状时仅导致眩晕、头疼等临床症状的发生，而在严重时可能发生失语、偏瘫以及意识障碍等严重症状，对患者的生命健康威胁较大［4］。轻度症状患者临床上通常采用保守治疗，而对重症患者则需要手术治疗。一直以来，达到手术指征的患者病死率和致残率极高，虽然急性高血压脑出血是临床常见疾病，但国际上未形成标准手术术式。外侧裂是大脑上外侧表面最重要的间隙，由于基底节脑出血占自发性脑出血比例高，因此外侧裂和其下的外侧裂池一起构成显微神经外科手术使用频率最高手术通道，通过翼点开颅的外侧裂入路对脑岛内的血肿特别有用。笔者认为随着显微技术日益成熟，基底节脑出血选择外侧裂入路分离侧裂血管，利用外侧裂间隙经岛叶清除血肿的成功率明显提高，笔者经验基底节脑出血有手术指征，无明显枕骨孔大脑疝均可尝试小骨瓣小骨窗开颅经侧裂入路血肿清除术。手术关键不能强行牵拉开外侧裂，保护好外侧裂血管，尽量在不主张超急性期手术治疗，也不主张脑出血超过24 小时手术治疗。手术的最佳时间为脑出血8 ～10 小时之间，手术疗效最为佳。

骨瓣开颅血肿清除术和小骨窗开颅经侧裂入路血肿清除术是目前治疗高血压脑出血常用的两种手术方式。骨瓣开颅血肿清除效果确切，但其较大的创伤性和较长的手术时间等缺点对其临床应用也有一定影响［5］。小骨窗开颅术相对而言创伤较小，同时其手术操作也比较简单，因此手术时间和住院时间也可得到有效缩短。此外，小骨窗开颅可以选择性的避开重要血管和功能区域，对脑神经功能尽可能的进行保护，这也对改善预后有一定作用。在本次研究中，试验组1 例死亡，死亡率2.0%，对照组5 例死亡，死亡率10.0%，两组患者死亡率比较差异有统计学意义(P ＜0.05)。试验组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05)。试验组术中出血量、手术时间和住院时间均低于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05)。该结果表明小骨窗开术的治疗效果确切，且能有效改善临床指标，与文献报道结果一致［6］。

综上所述，小骨窗开颅经侧裂入路血肿清除术的临床治疗效果更好，同时还能有效改善手术时间、住院时间和术中出血量等临床指标。高血压脑出血适当放宽手术指征，尽早给予手术清除颅内血肿，减少血肿压迫及代谢产物对脑组织的继发性损害，小骨窗开颅经侧裂入路血肿清除术在积极抢救成功后，短期较有致残率低，残疾程度较轻的特点，

［1］ 杨理媛，孙晓川.治疗高血压脑出血三种术式疗效和预后研究［J］.中国全科医学，2012，15(9):1040.

［2］ 王赣江.小骨窗开颅术与大骨瓣开颅术治疗高血压脑出血疗效比较［J］.山东医药，2011，51(26):58.

［3］ 张党林，邓纪学.不同手术方式治疗高血压脑出血疗效对照研究［J］.实用临床医药杂志，2012，16(21):149.

［4］ 李建军，徐文中，何 阳，等.小骨窗开颅手术与骨瓣开颅血肿清除治疗基底节区高血压脑出血的疗效比较［J］.内蒙古医学杂志，2014，46(9):1111.

［5］ 朱扬清，张 卫，金 浩，等.改良小骨窗与大骨瓣开颅血肿清除术治疗高血压脑出血的临床对比研究［J］.国际医药卫生导报，2012，18(18):2744.

［6］ 陈小鑫，钱水清.小骨窗开颅血肿清除术和大骨瓣开颅血肿清除术治疗高血压脑出血疗效观察［J］.中国医药指南，2011，9(19):254.