老年糖尿病病人日常运动锻炼现状及其影响因素分析

杨中方，白姣姣，黄 润，潘 习，卢 湘

老年糖尿病（senile diabetes mellitus，SDM）是指年龄≥60岁的糖尿病（diabetes mellitus，DM）病人，包括60岁以前诊断和60岁以后诊断为DM的病人［1］。糖尿病发病呈现明显的增龄性趋势，患病率随年龄增长呈线性上升。据中华医学会糖尿病学分会统计，SDM患病率在20%以上，比20岁～30岁人的患病率高10倍［2］。与相对年轻的DM病人相比，SDM病人的并发症发生率、致残率和致死率均较高［3］。有研究表明，SDM病人中87.7%存在并发症，63.8%存在2种及以上并发症［4］，52.0%存在3种及以上并发症［5］。与非DM人群相比，DM人群失明率高10倍，下肢坏疽及截肢率高20倍；全因致死率增加1.5倍～2.7倍，心血管病的致死率增加1.5倍～4.5倍［6］。运动锻炼作为五架马车之一，被看做是一种最有效的非药物治疗方式，在DM并发症的预防和治疗中起着不可替代的作用［7］。国内外大量研究表明，老年人对中低强度运动的适应性和反应性都很好［8］，因此中低强度运动对老年病人更为实用［9］。但许多病人对运动强度常有困惑，导致运动疗法的效果受到影响。代谢当量（metabolic equivalent，MET）是衡量运动锻炼时耗氧速度的单位，可较为准确地反映运动强度［10］。1MET相当于一个人在安静状态下的氧气消耗量（每千克体重每分钟消耗3.5mL氧气）［11］。本研究中所涉及的运动锻炼项目均有其对应的MET赋值［10］，采用MET计算公式对日常运动锻炼水平进行量化评价，并探讨其影响因素，旨在为开展有针对性、专业化和规范化的SDM病人运动干预提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用整群随机抽样方法，于2012年5月—9月抽取上海市4家三级甲等医院SDM病人493例。其中，男234例，女259例；年龄60岁～79岁（70.19岁±7.49岁）；病程1.5年～32.0年（13.28年±8.34年）；小学及以下352例，初中96例，高中及以上45例；独居者115例，与配偶居住者289例，与子女／亲属居住者89例；369例病人的家庭支持水平较低；城镇医保支付费用者452例；明确有DM家族史者211例；存在1种或2种并发症者179例，3种或4种并发症者201例，超过5种并发症者81例；患病率最高的慢性并发症依次为周围神经病变、高脂血症、冠心病、脑卒中、高血压、周围血管病变、视网膜病变、糖尿病肾病；糖化血红蛋白（HbA1c）6.45%～12.89%（8.57%±2.13%），糖化白蛋白（GA）16.45mmol／L～2.8 mmol／L（23.53mmol／L±3.55mmol／L）；体质指数（BMI）18.72kg／m2～34.34kg／m2（24.23kg／m2±3.95 kg／m2），三酰甘油（TG）1.51mmol／L～3.91mmol／L（2.03mmol／L±0.92mmol／L），高密度脂蛋白（HDL－C）0.39mmol／L～1.01mmol／L（0.83mmol／L±0.05 mmol／L），低密度脂蛋白（LDL－C）2.39mmol／L～4.01 mmol／L（3.05mmol／L±0.98mmol／L），尿白蛋白／肌酐1.39mg／mmol／L～4.31mg／mmol／L（3.56mg／mmol／L±1.83mg／mmol／L）。纳入标准：上海市本地居民；符合1999年世界卫生组织诊断标准［12］的2型DM病人；DM确诊1年以上；年龄60岁～79岁；无认知障碍，愿意参与本研究。排除标准：具有严重疾病（严重心肌缺血、尿酮体阳性、增殖性视网膜病变、严重高血压等）及活动受限者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 包括一般资料调查表和中文版业余运动锻炼水平问卷（Leisure－time Physical Activity Level Questionnaire，LPALQ）。一般资料调查表包括社会人口学资料，疾病资料如家族史、病程、并发症；代谢指标 HbA1c、GA、BMI、TG、HDL－C、LDL－C、尿白蛋白／肌酐水平等。LPALQ由廖八根等［13］根据Kriska［14］的可变体育活动问卷结合我国中老年群众运动锻炼的特点修订而成。LPALQ主要调查研究对象过去1年的业余运动锻炼水平。该问卷列举了散步、跑步、爬山、骑车、上楼梯等40个项目，要求被调查者首先挑选出自己在过去12个月内做过至少10次以上的项目，在相应的月份下面打钩，然后填写每项运动的月平均运动次数和每次平均运动时间。由公式（LPAL＝月数×月平均运动次数×每次平均运动时间×MET÷60min／h÷52wk／yr［15］）计算总 LPAL，单位用Mets－h／week表示。依LPAL总分将研究对象分成3组：不运动组（＜10.0Mets－h／week）、中低水平运动组（10.0Mets－h／week～39.9Mets－h／week）、高水平运动组（≥40.0Mets－h／week）［14］。该问卷的内容效度由10名专家进行测评。10名专家均为副高以上职称，其中1名DM临床治疗专家、2名DM护理专家，均从事一线临床工作，工作经验25年以上；1名康复治疗师，在DM运动领域具有较深的资历；1名护理教育专家，具有丰富的量表编制经验。根据纳入和排除标准随机选择320例研究对象进行问卷调查，检验问卷的结构效度、内部一致性和重测信度，测评结果显示该问卷的信效度较好。

1.2.2 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。采用均数、标准差、频数、百分比等对SDM病人的一般资料、LPALQ得分情况进行统计描述；采用t检验、χ2检验对SDM病人和一般老年人的业余运动锻炼水平的差异进行比较分析；采用t检验、单因素方差分析等比较不同人口学和代谢指标的老年人LPALQ得分情况；采用多元线性回归分析；对SDM病人日常运动锻炼水平的影响因素进行推论性统计分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 SDM病人日常运动锻炼项目的选择情况 493例SDM病人在过去12月个内至少从事10次以上的运动锻炼项目中位居前10位的依次为：散步、上楼梯、下棋、跳舞、打牌、骑单车、打羽毛球、园艺／庭院劳动、跑步、打乒乓球。

2.2 SDM病人日常运动锻炼水平情况 本组493例SDM病人中，不运动组301人例（61.1%），中低水平运动组161例（32.6%），高水平运动组31例（6.3%）。LPAL总分为3.01Mets－h／week～58.33Mets－h／week（9.87Mets－h／week±3.13Mets－h／week）。与谷灿等［16］对长沙市采用两阶段整群抽样及单纯随机抽样得到的2个社区242名老年人的日常运动锻炼水平比较，LPAL总分及各水平运动组人数构成比差异有统计学意义（P＜0.05）。结果显示，本研究对象日常运动锻炼习惯不佳。具体见表1。

表1 SDM病人日常运动锻炼情况与一般老年人比较

2.3 SDM病人日常运动锻炼水平的影响因素

2.3.1 单因素分析 单因素分析结果提示，性别、年龄、文化程度、居住状态、病程、DM 并发症数目及HDL－C水平对SDM病人的日常运动锻炼水平有影响（P＜0.05）。结果见表2。

表2 SDM病人日常运动锻炼水平影响因素的单因素分析

2.3.2 Logistic回归分析 将研究对象分组作为因变量，将单因素分析中具有统计学意义的7个变量包括性别、年龄、文化程度、居住状态、病程、DM并发症种数及HDL－C水平作为自变量进行Logistic回归分析。结果显示性别、年龄、文化程度、居住状态、病程及DM并发症种数显著影响SDM病人的日常运动锻炼水平（P＜0.01）。结果见表3。

表3 LPAL影响因素的多元线性回归分析

3 讨论

3.1 SDM病人日常运动锻炼项目的选择情况 本研究发现，SDM病人比较乐意选择的日常运动锻炼项目为散步、上楼梯、下棋、跳舞、打牌、骑单车、打羽毛球、园艺／庭院劳动、跑步、打乒乓球，这与谷灿等［16］对长沙市一般老年人运动锻炼项目的调查结果基本一致。对于SDM病人来说，散步、上楼梯、跳舞、骑单车、园艺／庭院劳动及跑步等属于中低强度运动锻炼项目，适当地进行这些运动有益于DM治疗［17］。而下棋、打牌对降低血糖没有直接的作用，打羽毛球和乒乓球对于SDM病人来说，强度过高，但这4项运动锻炼项目占据了较前的位置，说明目前SDM病人日常运动锻炼项目的选择在科学性和安全性方面还有待于进一步改善。因此，建议应对SDM病人积极传播适宜的运动锻炼项目。本次调查的493例SDM病人，其中仅23%有固定的运动锻炼项目，这大大低于付毅［18］的“50%的老年人有固定的运动项目”的调查结果。本研究中的调查对象选择运动锻炼项目比较随性，没有形成良好的运动习惯，会对血糖控制产生不良影响。原因可能为：与一般老年人相比，SDM病人长期带病的特殊状态可能是造成这种差异的主要原因。由于不适当的运动可能会导致低血糖等不良反应发生［19］，造成SDM病人在运动与自身健康状态之间的纠结，不能坚决按照医务人员的指导进行适宜疾病治疗的运动。另外，大多数SDM病人依据当天的血糖监测结果决定是否进行运动以及运动强度，而血糖水平受诸多因素干扰而上下波动。固定的运动锻炼项目可促进良好运动习惯的养成，因此可通过新颖的DM教育形式如同伴教育、团队辅导等，协助SDM病人固定适于自身的运动锻炼项目，强化病人的运动锻炼意识，改善病人的运动锻炼习惯，促进疾病康复。

3.2 SDM病人日常运动锻炼水平情况 本研究调查的493例SDM病人中，61.1%在不运动组，32.6%在中低水平运动组，6.3%在高水平运动组，LPAL总得分为（9.87Mets－h／week±3.13Mets－h／week），总体位于不运动组，与谷灿等［16］对长沙市某社区一般老年人的日常运动锻炼情况的调查结果比较，LPAL总分及各水平运动组人数构成比之间具有显著差异，本研究对象的日常运动锻炼习惯不佳（P＜0.05或P＜0.01）。这可能与SDM病人所患疾病给病人带来的身心疲惫有关。SDM病人的生理性器官功能减退加上疾病并发症的存在，使其身体健康状态更差。疾病的长期不愈会导致病人产生病态心理［20］，认为自己对家庭已毫无存在价值，反而会给他们带来麻烦或烦恼，形成严重的心理负担。生理及心理上的双重疾病状态均不利于SDM病人进行运动锻炼。另外，与谷灿所进行调查的场所长沙市相比，上海市的城市建筑和人口密集度相对较高，社区开敞空间的数量不足与品质低下严重影响SDM病人的运动需要，公园、广场等场所处于高密度的使用状态［21］，也是造成本研究对象日常运动锻炼水平较低的原因。相对于一般老年人来说，由于病程的进展、血糖控制不佳等因素，SDM病人会出现多种并发症，这在一定程度上限制了该人群的日常运动锻炼水平。所以，对于本研究中SDM病人日常运动锻炼水平分布情况，应该采取全面和科学的态度去认知，不可片面地追求高强度的运动锻炼项目。2012年中华医学会糖尿病学分会制定的《中国糖尿病运动指南》中指出［22］，对于没有并发症的DM病人建议进行中高强度的运动锻炼；合并心脑血管病变的DM病人应该尽可能在有监督的心脏康复计划下进行适宜强度的运动；合并周围神经血管病变而没有急性溃疡形成的DM病人可以进行中等强度以活动下肢为主的运动；合并增殖性视网膜病变的DM病人，应避免会明显增加眼内压及出血风险的运动；合并有轻度肾脏病变的DM病人应进行低强度的运动训练。对于SDM病人应结合病情、病程及并发症等因素，考虑制定因人、因时、因病的运动治疗方案。

3.3 SDM病人日常运动锻炼水平的影响因素

3.3.1 年龄和性别 回归分析结果显示年龄和性别与SDM病人日常运动锻炼水平呈负相关，此结果与Boulos等［23］对黎巴嫩24个区的1 200名老年人（≥65周岁）日常运动锻炼水平的调查结果一致。有学者指出，年龄、性别与骨质疏松症的发生密切相关，70岁～80岁时骨质疏松发生率达到85%以上，老年女性由于绝经后雌激素下降，比同龄老年男性骨质疏松症的发生率更高，进而导致老年女性的业余运动锻炼水平更低［24］。另外，女性较男性对家庭的责任感更强，女性的日常运动锻炼更多关注于强度较低的家务劳动［25］，认为家务劳动等同于运动锻炼甚至可以取代运动锻炼，缺乏对运动锻炼疗法的正确认知［26］，这也在一定程度上影响了该人群的日常锻炼水平。

3.3.2 文化程度 本次调查结果显示，文化程度与日常运动锻炼水平呈正相关，这与以往的研究结论相符［27］。本次调查的SDM病人年龄为60岁～79岁，由于受到大时代背景的影响，受教育程度普遍较低，大多为小学及以下文化程度者。文化程度高的病人一般具有更加正确的健康观念，对疾病的防治较为关注［28，29］，能够主动地通过多种渠道获取较多的运动知识，他们有更积极的运动意识，大多数情况下可以较好地克服各种困难以达到运动锻炼的目的。反之，较低的文化程度决定病人较低的疾病认知及应对，使病人在疾病认知的理解上产生困难［30］，缺乏正确的应对方式［31］，是导致日常运动锻炼水平较低的原因之一。

3.3.3 居住状态 居住状态可以看做是家庭及社会支持的表现形式。本研究中与配偶或子女等共同居住的SDM病人的日常运动锻炼水平几乎是独居者的两倍，差异有统计学意义（P＜0.05），这与Bauman等［32］对不同年龄段的研究对象的运动锻炼影响因素的调查结果一致。家庭在SDM病人生活中占有重要位置，长期独居对病人的心理产生重大创伤，独居病人往往产生孤独和“多余”感［33］，不健康的心理情绪严重影响社交关系，不愿意参与群体运动，无法享受到运动当中交流的乐趣，对参与运动的行为影响较大。Li等［34］的有关老年人运动锻炼的质性研究表明，老年人更倾向于将运动中“如何保护自己”的经验与运动伙伴分享，此行为能够有效缓解负性心理情绪。因此，与配偶或子女同住的SDM病人经常共同参与运动，而且因为有配偶或子女的督促和支持，他们更能够坚持运动锻炼，从而提高运动锻炼水平。

3.3.4 病程 本调査中，大多SDM病人病程超过10年（13.28年±8.34年）。病程与SDM病人的日常运动锻炼水平呈负相关（P＜0.05），这与 Khattab等［35］的调查结果基本一致。这一发现提示，提高SDM病人运动锻炼水平干预的重点不仅要包括新诊断病人，更应该包括病程长的病人。原因在于病程越长，病人对于自己在疾病中的角色定位越独立，逐渐撇开医务人员的干预，遵医行为降低［36］，在这个过程中随意进行运动，导致运动锻炼水平不能达到治疗疾病的效果。另外，病程长而消极心理情绪加重［37］，运动疗法的关键在于持之以恒，它的作用效果不同于药物治疗所表现出的快速反应，致使病人对不能马上见效的运动锻炼疗法失去信心，进而放弃运动锻炼。

3.3.5 DM并发症数目 本调査中，存在1种或2种慢性并发症者179例，存有3种或4种慢性并发症者201例，存有5种及以上慢性并发症者81例。SDM病人的日常运动锻炼水平与DM并发症数目呈负相关（P＜0.05），此结果与Jack等［38］有关老年人运动能够降低并发症数目的结论相符。有学者认为，DM虽不能治愈，但可以缓解，是一种能够健康长寿的终身性疾病［39］，“并发症发生最迟化、数目最少化”以达到“健康、长寿”成为SDM治疗的最终目标。运动锻炼对DM病人的健康和长寿起着特别重要的作用［40］。中低水平的运动量不仅可以改善SDM病人的精神状态［40］，还可以有效调节糖脂代谢状态，降低糖脂毒性［41］，对预防和延缓并发症的发生影响显著。

4 小结

通过分析老年糖尿病病人日常运动锻炼的影响因素，提示护理人员应从可干预的因素着手，如在运动中加入音乐、开展群体运动等，以改善SDM病人的运动锻炼现状。根据病人一般资料和疾病指标的不同采取多种可及性的辅助手段，提高专业支持力度，如对于文化水平较低的病人，可制作较易理解的宣传图册，对于不喜欢阅读的病人可制作配备音乐和讲解的音频或视频等。建议组建一支包括DM护理专家及专科医师、运动治疗师、康复医师等的专业运动治疗指导队伍，根据并发症不同有选择性地进行专业指导，如接受心血管医师、神经科医师、眼科医师、肾科医师等的指导，以确保运动锻炼疗法的有效性和安全性。另外，医院应与社区联合为独居的SDM病人提供更多的上门指导服务，让其得到更多的专业支持，以督促其进行适宜水平的运动锻炼。针对SDM病人不同并发症发生情况进行相应强度的运动锻炼指导，以改善器官功能和生活质量，减少和延缓并发症的发生。

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