支架滥用：钟南山有没有说错

高磊

今年全国“两会”期间，医疗界的两位知名专家有过一场“隔空”争论：中国工程院院士钟南山痛批“支架滥用”;而全国政协委员、中华医学会心血管病学分会主任委员霍勇回应说，这个说法是非常不负责任的，不排除有个别病例存在问题，但中国的心脏介入手术总体上数量严重不足，更遑论“支架滥用”。

我在美国是做心血管内科的，我们最常见的急救工作，就是对急性心肌梗死的病人进行处理。在美国，病人进急诊室后，需要在90分钟之内给病人做球囊扩张和支架放置手术。这个90分钟的时间规定，是从大量临床数据得到的，并且进入了美国的临床指南。然而在中国国内，目前除了几个大医院有这样的能力，下面的大部分医院包括市级医院还做不到。

从这个角度来看，霍勇所说的，“不仅没有滥用，相反，我们的支架做得完全不够”是有道理的。在国内，急诊支架的使用率才达到5%，剩下90%到95%的急性心梗病人得不到治疗。

那么，钟南山院士的指责错了吗？实际上，他的话也是有道理的。他所指出的问题是：很多病人在指征不足的情况下也被安放了支架。例如，在美国，稳定型心绞痛一般是不放支架的，有的病人虽然有70%、80%的梗阻，但因为他是稳定型的，药物是可以进行良好控制的，所以按临床指南的要求就不需要放支架。但是，在中国，由于各种复杂的原因，临床医生却偏偏给这种病人放支架。

霍勇和钟南山两个人说的都没有错，那么，究竟是谁错了？答案也许是中国的临床医疗错了。从钟、霍二人所提出的问题来看，心脏支架在中国存在着“该用的不用，不该用的滥用”的现象，而这种现象背后直指中国医疗界最突出的问题——临床医疗行为不规范。

我在中国做了五年医生，后来一直在美国从事临床工作，依我对中美两国医疗行业的了解，我愿意对两国临床医疗的差距做一些分析。

美国有一套很规范的医疗制度。比如说，美国的医学生培训、住院医生和专科医生培训，包括做医生之后的继续教育等等都是很规范的。规范化保障了医疗高水平的一致性。也就是说，不管医生是在哪个医院培训出来的，他们看病的思路、诊断和治疗的方法一般都是一样的。例如，我们看到一个肺炎病人，不管医生是从哈佛医学院出来的医生，还是从另外一个普通医学院毕业的乡村医生，在处理病人时，他问诊的方式、检查的次序、拍胸片、做血培养、给药治疗，这两个医生的诊断过程和最后给的药几乎是完全一致的。

中国的情况可能就不一样了：一个医学院的毕业生，毕业之后分配到不同的医院，最终的水平就会不一样，而且差距会很大。一名医学生毕业以后如果分配到了协和医院，他就有机会受到很好的培训，成为一个比较优秀的医生。而如果另一个医学生毕业之后分配到一个县医院，他受到良好培训的机会就少很多。五年之后，他就不能和协和的医生相比了。

而进一步来看，就算是在中国最好的医院，医生的很多处理也是不够规范的，其中夹杂着很多主观的东西。中国的医疗培训基本上还处在师傅带徒弟的阶段，“三级查房”制度束缚了青年医生的能动性，低年资医生很难独当一面。这就带来了临床工作的规范化程度不够的问题。

在美国，每一个疾病、每一个处理都有临床指南。中国其实也有，美国每新出一个指南，中国都会有翻译，而且中国也制定了很多自己的指南，但是大多数情况下没有人去执行。这种情况就相当于“有法不依”。

再举个例子，我有一个朋友，他父亲得了癌症，在一个市级医院看。医生说，“你这个病得做化疗，可是你都70多岁了，我怕你身体吃不消，化疗我们就用半量吧。”听说此事后我就对朋友说，你把美国的指南带给他看，指南怎么说，你就跟医生建议怎么做。因为这个指南是根据成千上万个病人的资料制定出来的，癌症治疗的方案和效果不能靠想当然。医生制定化疗方案的唯一依据就是临床指南，医生不是饭店里的大厨——可以“看人下菜碟儿”。

中国在医疗技术上到底比美国落后多少？以中国今天的经济实力，无论怎样先进的医疗设备，中国的医院肯定都有能力拥有，但硬件设备并不是比较临床医疗水平的关键。可以说，中美之间医疗水平的差距是全面的，其中最关键的就在于，中国临床医疗的规范化程度远远不够。