中外针灸戒烟随机对照试验文献质量比较分析

吴 远 刘 朝 陈滢如 王莹莹 邢 鹏 李彩芬 叶 航 张 鸥 杨金生

(1中国中医科学院针灸研究所，北京，100700;2中国中医科学院中医药信息研究所，北京，100700)

吸烟可以成瘾，国外研究发现，曾经尝试吸烟的人群中，约1/3可以发展为每日吸烟者，吸烟者一般在开始吸烟时吸烟支数并不多，频率也不高，但随着吸烟时间延长，烟量和频率就会渐渐增加，这在医学上叫慢性成瘾性疾病，称为烟草依赖［1］。烟草依赖可以表现为焦虑、抑郁、不安、注意力不集中、失眠、唾液腺分泌增加等，以及主观上对烟草的强烈渴求［2］。在全世界范围，尽管大部分国家，尤其是发达国家在努力控制烟草的流行，但仍然有近1/3的人口在吸烟［3］。许多吸烟者知道吸烟有害，想要戒烟，但由于烟草依赖却又不能控制吸烟，因而须要借助辅助治疗来达到摆脱烟瘾的目的。通过对国内及国外发表的临床随机对照试验(Randomized Controlled Trial，RCT)文献分析，发现针灸戒烟实有疗效，但差异性很大，且缺乏统一的试验标准，最终也难得到公认［4］，究其原因发现，国内针灸RCT文章本身存在质量不足缺陷［5-9］。为进一步规范，本研究采用临床试验报告统一标准CONSORT声明(Consolidated Standards for Reporting of Trials，CONSORT)［10-12］并参考针刺临床试验干预措施国际标准STRICTA(Standards for Reporting Interventions in Controlled Trials of Acupuncture，STRICTA)［13-15］对 2000 年以后的国内外针灸戒烟RCT文献进行比较分析，以期为今后RCT质量的提高提供参考。

表1 国内外CONSORT声明、STRICTA标准合格率

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准 1)研究设计包括随机、半随机或提有随机字样的临床对照试验。2)患者纳入以临床定义为烟草依赖者，需要临床辅助治疗的患者。3)干预措施以针灸为主的治疗。

1.2 文献排除标准 1)无对照组的临床试验。2)历史性的对照研究。3)病例探讨、回顾性研究、经验总结、个案报道。4)与非疾病组的比较研究。

1.3 检索策略 计算机检索中国知网数据库(2000.1—2013.11)、万 方 数 据 库 (2000.1—2013.11)、维普医药信息资源数据库(2000.1—2013.11)、中国生物医学文献数据库(2000.1—2013.11)、Pubmed(2000.1—2013.11)、Embase(2000.1—2013.11)、Web of Science(2000.1—2 013.11)。检索词包括“戒烟”“烟草”“烟草依赖”“烟草戒断综合征”“尼古丁”“尼古丁依赖”“吸烟”“针刺”“针灸”“针灸疗法”“针灸康复”“耳穴”“耳针”“电针”“体针”“头针”“头针刺激区”“针药”“smoking”“smoking cessation”“acupuncture”“acupuncture therapy”“acupressure”“auricular acupuncture”。国内文献检索式通过对主题词、主题、题名、关键词、摘要进行复合检索，运用布尔逻辑运算符号进行连接。国外文献主要通过主题词进行复合检索，主题词在主题词表中查询，其他通过阅读相关针灸戒烟文献搜集。最后建立统计指标体系，将相关数据录入Excel软件并对各项指标进行数据统计及进一步筛选。

表2 CONSORT声明

表3 STRICTA标准

表4 国内外CONSORT声明、STRICTA标准部分比较

1.4 文献筛选 对中国知网数据库、万方数据库、维普医药信息资源数据库、中国生物医学文献数据库、Pubmed、Web of Science、Embase 检索得到的结果进行整合，通过Note Express查重及人工筛选，排除重复及不相关文献;对研究所需信息量残缺文献通过全国图书馆参考咨询服务平台进行2次检索;共检索得到针灸戒烟临床试验文献64篇，按照排除标准，排除不相关文献，通过筛选最终纳入文献19篇，其中国内8篇，国外11篇。

1.5 质量评价 采用CONSORT声明37条标准及STRICTA标准20条标准对纳入文献进行质量评价。每一条目根据作者是否报告，做出“是”或“否”的回答，“是”用“1”表示，“否”用“0”表示，统计 CONSORT声明和STRICTA标准中每个条目报告的数目以及所占总篇数的百分比。

2 结果

2.1 整体质量描述 针对CONSORT声明和STRICTA标准每一项条目，符合该条目标准标注为“1”，不符合标注为“0”。CONSORT声明共37项，所有19篇文献最大标准次数为37×19=703次，通过统计得出实际标准次数为316次，合格率为(316÷703)×100%=45.0%;STRICTA标准共20项，19篇文献最大标准次数为20×19=380次，通过统计得出实际标准次数为182次，合格率为(182÷380)×100%=47.9%;总体合格率为［(316+182)÷(703+380)］×100%=46.0%。同样通过以上计算方法得出8篇国内文献CONSORT声明合格率为(101÷296)×100%=34.1%，STRICTA标准合格率为(78÷160)×100%=48.8%，总体合格率为［(101+78)÷(296+160)］×100%=39.3%。11篇国外文献CONSORT声明合格率为(215÷407)×100%=52.8%，STRICTA标准合格率为(104÷220)×100%=47.3%，总体合格率为［(215+104)÷(407+220)］×100%=50.9%。具体详见表1。

2.2 百分比描述 按照最新版2010年版的CONSORT声明25项37条目评价所有19篇文献，结果见表2，文献篇数百分比为0的共计4条，大于50%的共计15条;按照最新版STRICTA标准6项20条目评价所有19篇文献，结果见表3，文献篇数百分比为0的共计2条，大于50%的共计10条。8篇国内文献CONSORT声明文献篇数百分比为0的共计13条，大于50%的共计11条;STRICTA标准文献篇数百分比为0的共计5条，大于50%的共计11条。11篇国外文献CONSORT声明文献篇数百分比为0的共计6条，大于50%的共计21条;STRICTA标准文献篇数百分比为0的共计3条，大于50%的共计9条。为更好地说明国内与国外临床文献的差别，本研究在相同条目下比较国内外文献，以50%为界，选出二者百分比差距较大条目进行详细分析。在CONSORT声明中国内与国外差距较大共12条，除试验普遍意义描述方面，国内百分比大于国外，其余各条国内小于国外;在STRICTA标准中二者差距较大的共3条，且均国内大于国外。具体详见表4。

3 讨论

3.1 总体质量评价 如果把完全符合CONSORT和STRICTA的文献定义为最佳规范性表述文献，那么针灸戒烟临床文献无论是国内还是国外都不规范，文献整体合格率为46.0%，其中国内39.3%，国外50.9%，国内低于国外11.6%。通过对临床文献研读发现，国内与国外在对整个临床试验描述的侧重点有所不同，比如在CONSORT描述中，国内合格率34.1%，国外52.8%，国内低于国外18.7%，而在STRICTA中，国内48.8%，国外47.3%，国内略高于国外，由此说明国内与国外对针灸操作相关细节的描述相当，而国外比国内较侧重于临床试验步骤的规范描述。CONSORT目的是指导研究者如何提高其临床试验报告质量，以使临床试验报告更加清晰、完整、透明，临床医生有必要了解该声明的基本要求［10］。STRICTA标准是目前世界上最权威的针刺临床试验干预措施报告标准，可以更好的规范针刺临床试验报告［16］，针对目前认识问题，日后研究设计还应严格参照国际标准进行。

3.2 具体细节评价

3.2.1 文题与在国内相应文献中没有在题目中明确标注“随机”字样，而国外标注率达72.7%，在电子数据库中，如果作者没有在题目中明确标注“随机”，则检索系统很难将其归为随机临床试验类别，就不利于被准确恰当识别引用。

3.2.2 引言与方法 一个完整的引言必须要有对该研究的科学背景及原理解释，如果目前尚缺乏该研究，则须说明研究的必要性，并介绍该试验的假设与研究目的［17］。国内针灸戒烟文献约半数提及研究的背景及原理，但试验目的或假设在引言中很少涉及，仅12.5%。试验目的是为了比较两种或多种不同治疗方式的特点与不足以指导临床治疗，对科学背景的描述及必要的科学原理解释则可更好的为试验提供科学证据。在国内针灸戒烟类文章多对此一笔带过，甚至没有提及，这是导致国内文献可信度不足的重要原因之一。在临床试验前期准备工作中，能够清晰描述一套纳入标准对于受试者非常必要，受试者通过筛选标准可以清楚知道自己是否适合该试验研究。典型的选择标准要涉及所研究疾病的性质和病期，涉及如何排除那些可能特别容易受到所研究的干预措施伤害的人士，还涉及如何确保研究工作遵守法律规定和伦理准则的问题［10］。在统计文献中，国内仅37.5%提到合格标准，而国外达90.9%，说明国内临床试验设计还不严谨，与国外还有差距。

3.2.3 随机化 随机化和盲法是临床试验设计的重要基本原则，随机化分组可以保证研究对象有同等几率被分入试验组或对照组，以保障2组基线的均衡性，研究因素可以被恰当剥离出来。根据研究对象的特点，需要选择不同的随机化分组方案才能保障2组对象的均衡性。盲法是指隐瞒干预措施分配信息以免参与试验的人因知道这些信息而受到影响，是防止偏倚的重要保护措施，尤其在评价主观性结局指标时［18］。在针灸临床试验中，很难对受试者和针灸师施盲，但可对指标评价和数据统计者施盲［19］。通过阅读，在国内8篇文献中，仅1篇模糊提到随机化种类［20］，其余均只单纯提及“随机”字样，对于具体如何随机，均未提及。而对于盲法的实施，所有文献均未提及。此外，在结局指标的统计学方法描述方面，国内占37.5%，国外占81.8%，国内与国外也存在差距，主要表现对统计方法表述不够完整，术语不准确，格式不规范。

3.2.4 结果与讨论 在描述各组随机化后退组和剔除人数及原因方面，国内文献只有1篇文献提到，仅12.5%，受试者结束和终止试验原因方面，尚无文献提及。一个完整的受试者流程应该包括纳入多少受试者、入选标准、分组及各组人数、终止试验的原因以及研究结束时各组剩余人数［17］。但临床中大多数RCT设计实施较为简单，几句话就描述了受试者在临床试验中各个阶段流程。在随机分组后，如果发现受试者不满足合格标注，在随机后被排除，及在试验中由于某种原因而终止试验，其应该在受试者流程中有所描述，这样才可以体现出一个临床试验的客观性和真实性。对以往文献研究发现，针灸戒烟临床试验失访率很高，对各种原因退组者我们都应详细记录在试验流程中。报告试验的局限性及可能存在的潜在偏倚和不精确的原因，以及出现多种分析结果的原因，可以使读者更客观、全面的理解试验结果，这些在描述中须要做客观说明。如很多临床试验设计并非绝对完美，客观存在一定缺陷，如果在试验描述中明确提出，还可以方便再次试验的改进，此点国外明显优于国内。对于试验所体现出的临床意义则是试验实施的价值所在，国内这类文献占75%，国外略显不足，只有36.4%。

3.2.5 治疗的理论依据与治疗措施的细节 在RCT报告中，除了要说明所使用的针刺类型，使用手段的文献依据外，理论依据也不可缺少，它包括诊断、选穴和治疗等［16］，国外对针灸戒烟理论依据的探索不及国内。此外在对包括针刺反应在内的治疗细节中的描述，国内文献多较为详细，国外则异然，仅占18.1%。治疗的细节包括所用的腧穴、进针的数目及深度、以及针刺反应、刺激手法等，这些如不详细描述，将不利于试验的重复操作，最终影响临床应用。

3.2.6 辅助干预措施 辅助干预措施包括灸法、拔罐、梅花针、中药、生活方式干预等，这些如果存在都应如实、清楚的说明。国内辅助干预较为多见，所纳入的8篇文章中有1篇为艾灸辅助，1篇为心理干预，2篇为耳穴贴压，辅助疗法类占据50%，而国外则未有报告，说明国内治疗手段丰富，体现了针灸疗法多样性的特色。

4 结语

综上所述，国内存在的问题主要是试验描述表浅，在研究的设计阶段没有严格参照相关国际标准，因此临床报告就很难到达国际标准水平，国外研究描述与国内相比侧重点有所不同，但距离标准水平仍有相当差距。现将存在的主要问题归纳以下几点:1)文献报告信息不够充分，影响到临床等级评价。2)试验设计不够严谨，影响临床研究水平，这一点国内在随机化和参加者合格标准尤为突出。3)缺少适时盲法，增加了偏倚风险。4)国内多数文献只单纯提及随访，缺乏对远期戒断率描述。5)统计学方法不明确，不标准。6)国外治疗措施细节不具体，干预措施单一，影响到针灸的普及与推广。7)理论依据不够充分，使临床可信度下降。针对上述问题，研究人员须不断强化临床随机对照试验方案设计，提高研究质量。文献报告也应严格按照CONSORT声明和STRICTA标准进行报告，提高文献质量。

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