点穴治瘫十法治疗脑梗死的临床评价

陈荣钟 陈耀龙 陈淑慧

(1广州中医药大学深圳附属医院点穴专科，深圳，518033;2广州中医药大学第一附属医院康复中心，广州，510405;3广东省中医院科研处，广州，510120)

脑梗死是临床常见病、多发病，严重危害着人类的健康和生活，是目前难治病种之一［1］。中国每年新发脑卒中患者约200万人，其中70% ～80%的脑卒中患者因为残疾不能独立生活［2］，美国每年超过690 000的成年人罹患缺血性卒中［3］。由于其高度致残率、康复周期长，因此给近千万患者及家属带来长期、巨大的精神上、体力上与经济上的负担，如何提高脑梗死患者的生活质量，缩短其康复周期，一直是医学界研究的重点。循证医学证实，脑卒中康复治疗是降低致残率最有效的方法［4］。包括 Cochrane［5］在内的多项系统评价结果已显示针灸等中医外治法对脑卒中运动功能障碍［6］、吞咽功能障碍［7］、失语［8］、肩手综合征［9］等具有一定效果。有研究显示推拿手法能改善中风偏瘫痉挛状态［10］、缓解肩手综合征［11］，且认为康复推拿在改善患者日常生活活动能力方面更加经济，具有简、便、廉优势［12］。

笔者总结30多年来的临床经验，整理归纳出“点穴治瘫十法”［13］，该手法有别于常规推拿手法，在传统指压点穴基础上，根据现代力学原理，采用弹击点穴法，力度大、速率快、气感强、透筋达骨，使气至病所，疗效更好，并有显著的即刻效应［14］。并且针对疾病不同阶段的病理特点归纳出不同的治疗方法，前期观察性研究中已发现该法有较好的临床效果［15］，现并采用前瞻性随机对照临床试验，以进一步观察“点穴治瘫十法”改善脑梗死患者生活质量的作用和该疗法的安全性，为制定脑梗死的最佳康复治疗方案提供理论和实践依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2组患者共70例，来自广州中医药大学附属深圳市中医院针灸科门诊和病房。将患者按就诊顺序采用简单随机分组的方法，分为治疗组(基础治疗+针灸康复+点穴)35例，对照组(基础治疗+针灸康复)35例。至本研究结束，由于患者失访等因素，最终完成研究的病例为治疗组33例，对照组31例。治疗组中男19例，女14例，平均年龄(55.19±10.44)岁，平均病程(26.17±17.54)d;对照组中男15例，女16例，平均年龄(53.02±14.68)岁，平均病程(24.80±23.39)d，2组患者性别、年龄、病程、严重程度等情况基本相似，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 治疗方法

1.2.1 治疗组 除西药降压、降糖、降脂等基础治疗以外，配合针灸康复(处方参照上海科学技术出版社的第五版《针灸学》制定)和点穴治瘫十法。点穴治瘫十法根据患者的具体情况酌情应用:1)意识障碍:采用开天门、头部特定区叩击法;2)语言不利:压舌拉伸法;3)指趾拘挛:运用甲指(趾)背刺激法;4)足下垂、足内翻:压膝整足法;5)患肢关节痉挛:摇关节法;6)脊柱强直、行走失衡:不倒翁治疗法;7)患肢肌肉松弛、萎缩:循经点穴法、捶打法、金鸡独立训练法;8)口眼歪斜:唇睑刺激法;9)偏身感觉障碍:头部特定区域治疗法、华陀夹脊治疗法;10)半身不遂:终始穴位治疗法、循经点穴法。每天进行点穴治疗1次，并配合康复训练，2次/d，每次60 min，疗程1个月。康复训练具体方法依病情轻重为:1)定时体位变动，每2 h翻身1次;2)良肢位的摆放，避免异常模式的出现;3)关节活动度及肌力训练，由被动运动转变为辅助被动运动，再转变为主动运动;4)平衡训练及体位转变，坐位Ⅲ级平衡训练、坐位到站位体位转移及站立Ⅲ级平衡训练;5)步态训练;6)上、下楼梯训练;7)日常生活活动能力训练等。

1.2.2 对照组 基础治疗+针灸康复，操作及治疗次数同治疗组。

1.3 诊疗标准

1.3.1 诊断标准

1.3.1.1 西医诊断标准 参照1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的《各类脑血管疾病诊断要点》［16］。

1.3.1.2 中医诊断标准 参照1996年国家中医药管理局脑病急症协作组《中风病诊断与疗效评定标准》［17］。

1.3.2 观察指标 采用神经功能缺损评分(NIHSS)、Fugl-Meyer运动评定(FMA)、日常生活活动能力评定(BI)作为观测指标。

1.3.3 观察时点 首次治疗前和治疗1个月后分别进行评定。

1.3.4 不良反应记录 针刺的不良反应包括金属过敏反应、皮下血肿、瘀青等;点穴的不良反应包括局部酸痛、皮下瘀青等。出现不良反应的病例应详细记录，并根据实际情况决定是否终止试验，而且这类病例应纳入统计。

1.4 统计方法 用SPSS 17.0软件统计，计量资料组内治疗前后比较采用配对t检验、2组间治疗前后的比较采用t检验，所有检验结果设P＜0.05作为评定差异有统计学意义的标准。

2 结果

2.1 2组患者治疗前及治疗1个月后NIHSS积分的比较 自身前后比较，经治疗后，治疗组患者NIHSS积分较治疗前均有显著降低(P＜0.05);组间比较，与对照组相比，治疗组患者治疗后NIHSS积分显著降低(P＜0.05)。见表1。

表1 2组患者治疗前后NIHSS积分的比较(¯x±s)

2.2 2组患者治疗前及治疗1个月后FMA积分的比较 自身前后比较，经治疗后，治疗组患者FMA积分较治疗前均有显著增加(P＜0.05);组间比较，与对照组相比，治疗组患者治疗后FMA积分显著增加(P＜0.05)。见表2。

2.3 2组患者治疗前及治疗1个月后BI积分的比较 自身前后比较，经治疗后，治疗组患者BI积分较治疗前均有显著增加(P＜0.05);组间比较，与对照组相比，治疗组患者治疗后BI积分显著增加(P＜0.05)。见表3。

表2 2组患者治疗前后FMA积分的比较(¯x±s)

表3 2组患者治疗前后BI积分的比较(¯x±s)

2.4 安全性评价 治疗组2例由于采用重点手法(力度大)后24 h内出现局部瘀斑，予以冷敷等处理后皆消退，未出现其他不良反应，患者依从性未受影响。对照组1例经针刺后出现下肢腓肠肌肌束不自主颤动，休息后缓解。

3 讨论

本研究中，笔者采用总结的“点穴治瘫十法”治疗了33例脑梗死患者，结果显示该法在改善患者运动功能，促进受损的神经功能恢复，提高患者生存质量等方面均优于常规针灸康复，且操作简便，患者易于接受，安全性良好。点穴治疗脑梗死之所以取得较好疗效，原因主要是:针对疾病不同阶段的病理特点，制定出不同的治疗措施。

脑梗死初期:以肌力差(特别是股四头肌)为主要矛盾，临床表现为肢体软弱无力，肌肉松弛。我们根据《内经·痿论》“治痿独取阳明”的理论，和足阳明胃经循行通过股四头肌的生理特点，采用重点手法直接点按阳明经在股四头肌循行部位，特别是寻找敏感点，髀关下一寸许的提肢穴，从而提高了股四头肌的肌力(股四头肌主要功能是提肢)，使偏瘫患者在较短时间内恢复了步行能力。

脑梗死恢复期:患者已具备一定的肌力，而以肢体逐渐趋于强直挛急及功能障碍为主，临床表现为:患肢强直痉挛，髋、膝、足、指、趾、肘、肩等关节僵硬，活动功能受限。我们在《内经·痿论》“宗筋主束骨而利机关”的指导下，提出“治瘫重治节”的观点，采用髋旋法，屈膝伸法，摇肩法，指趾关节拨伸法，等松筋利关节的手法，恢复关节的功能活动，而收到显著的疗效。在提高肌力方面，除重点阳明经在股四头肌循行部位外，我们还根据“用进废退”的原理，注重加强患肢的锻炼，如练独腿站立(开始可独腿靠墙站立，陪护人员按住其膝关节)，并结合“搥震”治疗，即防止肌肉废用性萎缩，又提高了肌力。

根据脑梗死主要病变在脑部，在治疗过程中始终采用终始穴位治疗法，直接叩击患肢对侧头部足运动区和掐切患肢指(趾)甲根，起到活血开窍，疏通经络的功效。为使患者早日康复，在病情稳定情况下，尽早进行坐、站、走锻炼，上台阶锻炼，固定式功率自行车、踏步机、拉沙袋等的锻炼，遵循动静结合，循序渐进的原则进行。根据临床观察，偏瘫上肢的功能恢复比下肢慢，手指技巧动作比肢体大关节恢复慢，我们配合眼针疗法，效果更为理想。由于偏瘫肌肉松弛，容易出现肩关节半脱位，起床行走时，一定要用三角巾悬吊，防止变成习惯性脱肩。合并有风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊椎炎等是脑梗死功能恢复的重要障碍，临床疗效也较差，需积极治疗原发病。脑梗死病程长，容易留下后遗症，鼓励患者树立战胜疾病的信心十分重要。

本研究从整体上初步评价了该疗法的临床疗效，但由于样本量较小，未能根据中风的分期、分型进行亚组分析，进一步的研究中拟根据各法特点和主治病证，通过适当的研究设计和疗效指标，对各法的疗效尤其是即刻效应及持续效应进行分类评价，以期为该法的科学性、有效性提供更高级别的循证证据。

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