柴胡疏肝散联合抗病毒药物治疗CBD相关性代偿期肝硬化的观察

黄正桥 高 锋

(1四川省彭州市中医医院，彭州，611930;2四川中医药高等专科学校，绵阳，621000)

我国是慢性乙型肝炎(CHB)超级大国，根据最新流行病学调查可知，目前约有3.5亿国民是乙型肝炎病毒(Hepatitis B Virus，HBV)的携带者，约2 000万属于CHB，其中15% ～20%的患者转归为肝硬化，而肝硬化是肝癌最可能的演变趋势［1］。因此抑制HBV可以有效的改善肝功能，最终降低肝癌的发生风险，目前核苷(酸)类似物仍被认为是治疗肝硬化的首选药物，大量实验室文献资料表明拉米夫定可以抑制HBV的复制，长期使用不会增加耐药株出现的几率。RaptiI及Sudrez E分别通过体内体外实验证实了阿德福韦酯可以导致野生型HBV及拉米夫定耐药株细胞膜变性而达到抗病毒目的。

但是经过临床实践我们发现仍有部分患者长期服用阿德福韦联合拉米夫定后出现一定耐药性，也有部分患者因无法耐受其产生的不良反应而放弃治疗。近年来，中草药以耐药性风险不高、毒性低［2］等特点被众多生物、医学界科研工作者纳入研究。代偿期肝硬化属于中医学“积聚”的范畴，多因虫毒感染，饮食不节，嗜酒过度，情志内伤，或他病迁延日久转化等因素，导致肝、脾、肾三脏功能失调，以致气滞、血瘀、水积腹中而成此病，临床多本虚标实，虚实夹杂之证。通过对文献的大量学习，我们可知肝郁气滞型是肝硬化中发生率最高的证型，于是我们采用具有疏肝解郁的柴胡疏肝散对肝郁气滞证型肝硬化患者进行治疗，以期探寻乙型肝炎相关性代偿期肝硬化初治者的长期有效安全方案。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本院2011年4月至2013年4月肝病科收治的60例乙型肝炎相关性代偿期肝硬化患者纳入研究，年龄27～62岁，平均(48±5.6)岁。

1.2 诊断标准 所有患者诊断均符合2000年中华医学会修订的《病毒性肝炎防治方案》中关于CHB的诊断标准［3］及根据中国医药科技协会于2002年《中药新药临床研究指导原则试行》中符合肝郁气滞型肝硬化的诊断标准;

1.3 纳入标准 1)近2年肝纤维化Ishak分级≥4级，或者影像学证实肝硬化存在。2)签署知情同意书者。

1.4 排除标准 1)其他类型的肝炎;2)肝细胞癌;3)肝功能失代偿;4)酒精、药物、肿瘤等因素导致的肝脏疾病;5)血清谷丙转氨酶(ALT)＞正常值上限10倍;6)核苷(酸)类似物治疗史及过敏史;7)妊娠或哺乳期妇女;8)肌酐＞130 mg/dL;Hb＜80 g/L;WBC计数＞1.5×109/L。9)合并严重心脑肾等重大脏器疾病者;10)拒绝签署知情同意书者。

1.5 分组及治疗方法 根据患者入院先后顺序将患者分为ADV+LAM组，以及中西结合组，每组各30例，2组年龄、性别、病程等一般情况比较无统计学统计学意义(P＞0.05)，具体见表1。ADV+LAM组:口服拉米夫定(贺普丁批准文号:国药准字H20030581生产企业:葛兰素史克制药(苏州)有限公司)，1次/d，100 mg/次。加用阿德福韦(批准文号:国药准字H20003449生产企业:长春万德制药有限公司)10 mg/次，1次/d。中西结合组:在ADV+LAM组方案基础上加用柴胡疏肝散加减，方药如下:陈皮(醋炒)9 g，柴胡 9 g，川芎6 g，枳壳(麸炒)6 g，白芍6 g，香附6 g，炙甘草3 g，水煎药方200 mL，1剂/d(早晚分服)。2组均接受为期48周的治疗。所有患者或其家属均签署知情同意书。

1.6 观察指标 观察治疗第12周、34周、36周、48周患者的并发症及肝细胞癌的发生情况，同时记录HBV DNA浓度、肝功能指标变化情况。

1.7 HBV DNA检测方法 采用荧光PCR定量检测，根据NCBI中Genebank基因库的设计引物序列，扩增片段长度约100～300 bp。用0.1%DEPC水过夜室温或37℃处理1.5 mL Eppendorf管和取液用10μL，200μL和1 mL Tip，高温蒸气灭菌，80 ℃烘干备用。加入1 mL Trizol剪碎，震荡30 s;加0.2 mL氯仿，12 000 g，4℃离心，15 min;轻轻吸取上层无色水相至0.5 mL EP管中;加等体积异丙醇后4℃离心，12 000 g，10 min;在管底部可见微量RNA沉淀。加入75%乙醇1 mL，弃上清，干燥后用DEPC水溶解RNA，根据所RNA浓度，计算RNA体积。Real-Time PCR操作方法按照试剂盒说明书，使用GAPDH作为内部参照，将GAPDH的拷贝数作为校正基数，通过 ABI7500软件获得检测指标 Ct(Cycle threshold)值，与同样本中GAPDH的Ct值相减，即获得该样本中相应指标的ΔCt值。

1.8 统计学处理 采用SPSS 16.0软件进行数据分析，计量资料采用(均数±标准差)表示。先使用Shapiro-Wilk test对数据正态性进行检测，并用Levene test分析方差齐性。若数据符合方差齐性正态分布，则使用单因素方差分析(One-way ANOVA)统计，且多样本分析采用LSD-t检验，若样本非正态分布或者方差不齐，则使用Kruskal-Wallis H检验。相关性分析处理采用Pearson相关分析或Spearman相关分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 并发症及肝细胞癌发生情况 经过48周的治疗及随访，10例患者发生并发症或肝细胞癌，占16.67%。其中ADV+LAM组7例(腹水3例，肝细胞癌1例，食管静脉曲张2例，肝性脑病1例)，中西结合组1例(食管静脉曲张1例)。2组发生并发症或肝细胞癌发生率比较比较P=0.02。同时我们利用Logistic回归分析后得出:年龄、性别不是肝硬化并发症或肝细胞癌独立危险因子(P均＞0.05)，而HBeAg状况、HBV-DNA载量均是肝硬化并发症或肝细胞癌独立危险因子(P均＜0.05)，具体见表2。

2.2 HBV DNA浓度变化情况 治疗12周、24周、36周、48周时ADV+LAM组HBV DNA转阴率分别为50.5%、57.3%、64.9%、87.6%，而中西医结合组HBV DNA转阴率分别为50.8%、59.7%、85.7%、96.4%，2组治疗第12周及24周时HBV DNA转阴率无统计学意义(P1=0.34，t1=4.24;P2=0.25，t2=4.92)。治疗第36周及48周2组HBV DNA转阴率比较有统计学意义(P3=0.03，t1=5.91;P4=0.02，t2=5.92)见表4。

表1 3组一般情况比较

表2 临床各因素的分析(单因素分析)

表3 Logistic回归分析结果

2.3 肝功能指标变化情况 治疗48周后，中西医结合组血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸转移酶(AST)、血尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、血清白蛋白(ALB)、总胆红素(TBIL)改善最为明显。具体见表5。

2.4 安全性分析 治疗及随访期间，ADV+LAM组有1例患者出现恶心呕吐，1例患者出现血压升高，不良反应发生率为6.67%(2/30);中西医结合组有1例患者出现腹泻，1例出现头晕，不良反应发生率为6.67%(2/30)。2组不良反应发生率比较P=0.032，所有患者对症处理后症状消失，未出现肾功能不全患者。

表5 2组肝功能变化情况(¯x±s)

3 讨论

HBV不断复制是肝组织损害的始动因素，因为抑制HBV病毒的不断复制是治疗肝硬化等疾病进展的关键环节［4-6］，治疗乙型肝炎相关性代偿期肝硬化病毒治疗最主要目的就是持续性的抑制HBV的复制，降低病毒的感染性，我们对临床各因素对肝硬化影响进行单因素分析后发现HBeAg(+)时间及HBV DNA载量是肝硬化并发症或肝细胞癌独立危险因子说明尽快促进出现HBeAg血清学转换或者HBV DNA载量的减低等初始应答表现，避免肝功能失代偿期的出现，延长患者的生存期。

国内抗病毒药物种类多样，不同病情选用药物不同，其中拉米夫定是最早运用于抗病毒的核苷类药物，对该药物的用药安全监视年限最长，近几年的文献资料显示拉米夫定以每年14%的速度形成耐药菌株，根据此生长速度，5年后其耐药菌株可高达60%以上［7］，因为单独使用拉米夫定已不作为乙型肝炎相关性肝脏疾病的首选抗病毒方案。ADV由于与LAM不存在交叉的耐药变异位点，因此我们将这两种药物联合运用，以提高基因的屏障功效，降低耐药菌株出现的风险，达到提高临床疗效的目的。我们对30例患者进行ADV+LAM联合治疗，治疗12周、24周、36周、48周时 ADV+LAM 组 HBV DNA转阴率分别为 50.5%、57.3%、64.9%、87.6%，说明随着治疗的继续HBV得到很好的控制，并且有治疗48周时有7例发生并发症或肝硬化，不良反应发生率为6.67%，并发症与不良反应发生率的数据与国内外数据相近［8-9］，说明该用药组合对患者治疗具有较理想的效果。

经过大量临床实践我们发现由于抗病毒药物的不良反应及价格昂贵，使得大部分患者无法延续治疗，从而制约临床疗效的发挥。中医学讲究整体协调、辨证施治，可调整各器官组织功能，调节机体免疫力，随着对中医药的认识及研究深化，利用中草药纠正血液系统疾病的实验研究的研究日益增多。通过对文献学习［10-12］我们可知肝郁气滞是肝硬化的一个重要证型，对其进行研究可在很大程度上改善肝硬化的临床症状，于是我们着重探讨肝郁气滞是肝硬化的临床治疗方案及机制。代偿期肝硬化属中医学“积聚”的范畴，柴胡疏肝散出自《证治准纪》，我们认为CBD相关性肝硬化病机在肝、脾、胃，脾胃居于中焦，中焦受阻，土虚木克，气机郁滞则克脾犯胃，脾为后天之本，脾胃之气为一身之气的枢机，中气虚弱则枢转气机被郁，导致中焦脾胃之气升降失调，气血运行受阻出现肝胃不和的一系列症候。因此治疗必须求本，本标结合，故疏肝理气，畅通气机，调理脾胃使之脾胃功能恢复。方中白芍养肝敛阴，和胃止痛，与柴胡相伍一散一收，助柴胡疏肝，相反相成共为主药;配枳实泻脾气之壅滞，调中焦之运动与柴胡同用一升一降，加强疏肝理气之功，以达郁邪;白芍、甘草配伍缓急止痛，疏理肝气以和脾胃，且具有保护胃黏膜屏障和修复黏膜之作用;川芎行气开郁，活血止痛;厚朴、半夏以宽胸畅通宣泄郁气;香附、陈皮理气和胃止痛，且有助于消除上腹痛不适等症。诸药合用辛以散结，苦以降通，气滞郁结方可解除。全方共奏疏肝行气，活血止痛的目的。现代药理研究显示［13-15］:柴胡、白芍提取物能够增强肝脏对蛋白质的合成，能够促进大鼠肝细胞增殖的同时抑制肝成纤维细胞的增殖分化;川芎、香附、枳实有去脂及抑制肝组织纤维化作用，同时可以下调转氨酶;陈皮有抑制肝硬化大炎症反应，促进肝组织促进胶原溶解和再吸收的效能，大鼠的机体免疫功能有显著提高。我们通过中药干预后48周后，中西医结合组并发症或肝细胞癌发生率明显低于ADV+LAM组，且肝功能指标的改善也较ADV+LAM组明显，说明中药理想地抑制了肝硬化病情的恶化。HBV DNA转阴率在第12周及24周时HBV DNA转阴率无统计学统计学意义，但治疗第36周及48周中西结合组HBV DNA转阴率明显高于ADV+LAM组，说明随着用药时间的延长，中药治疗效应逐渐凸显，且不良反应发生率无明显统计学意义，说明中药不会导致患者出现不适反应。

综上所述，我们认为柴胡疏肝散能有效的抑制HBV病毒的复制，促进肝组织修复，从而达到部分逆转肝硬化的发展，改善其预后的目的。另外考虑可能此次入选样本量较小有关，随访时间不长等，故有待于增加样本量，进一步扩大研究予以证实柴胡疏肝散对于改善CBD相关性代偿期肝硬化的预后及确切机制，为指导临床治疗提供参考价值。

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